Définition
Une tachycardie correspond à une fréquence cardiaque généralement > 100/min. Aux urgences, le raisonnement est électroclinique : tolérance hémodynamique d'abord, puis largeur des QRS, régularité du rythme et contexte.
- QRS fins : QRS < 120 ms, origine supraventriculaire probable.
- QRS larges : QRS ≥ 120 ms ; toute tachycardie régulière à QRS larges est une TV jusqu'à preuve du contraire.
- Rythme régulier : évoquer TSV par réentrée, flutter 2/1, TV monomorphe.
- Rythme irrégulier : FA, flutter à conduction variable, tachycardie atriale multifocale, FA pré-excitée, TV polymorphe.
Évaluation initiale
ABC, monitorage et ECG
- Installer scope, pression artérielle répétée ou invasive si disponible, SpO2, voie IV, défibrillateur avec électrodes collées.
- Oxygène si hypoxémie ou détresse respiratoire ; corriger hypokaliémie, hypomagnésémie, hypoxie, douleur, fièvre, sepsis, intoxication.
- ECG 12 dérivations avant traitement si possible sans retarder une cardioversion urgente.
- Rechercher médicaments pro-arythmogènes : digitaliques, antiarythmiques, macrolides, fluoroquinolones, neuroleptiques, antidépresseurs tricycliques, cocaïne.
Signes de mauvaise tolérance
- Choc : hypotension, marbrures, troubles de conscience, oligurie, lactate élevé si disponible.
- Syncope ou lipothymies répétées attribuables au trouble du rythme.
- Insuffisance cardiaque aiguë : OAP, détresse respiratoire, signes de bas débit.
- Ischémie myocardique : douleur thoracique persistante, sous- ou sus-décalage ST dynamique, élévation de troponine dans le contexte.
La présence d'un de ces signes impose de traiter l'arythmie comme instable : cardioversion électrique synchronisée immédiate si le patient a un pouls.
Classification ECG pratique
| QRS | Régularité | Diagnostics probables | Risque à ne pas manquer |
|---|
| Fins | Régulier | TSV par réentrée, flutter 2/1, tachycardie atriale | Flutter 150/min confondu avec TSV |
| Fins | Irrégulier | FA, flutter variable, tachycardie atriale multifocale | Instabilité ou cause aiguë sous-jacente |
| Larges | Régulier | TV monomorphe, TSV avec bloc de branche, TSV pré-excitée | Traiter comme TV si doute |
| Larges | Irrégulier | FA avec bloc, FA pré-excitée, TV polymorphe | WPW ; torsades de pointes |
Algorithme de prise en charge
Patient instable avec pouls
- Appeler aide senior/réanimation/cardiologie ; préparer sédation-analgésie si l'état le permet, sans retarder le choc.
- Cardioversion électrique synchronisée : mode synchronisé, électrodes antéro-latérales ou antéro-postérieures, escalade si échec.
- QRS fins réguliers : débuter à 70–120 J biphasique, augmenter par paliers.
- QRS fins irréguliers / FA : 120–200 J biphasique en première intention, augmenter si échec.
- QRS larges réguliers / TV monomorphe : 100 J biphasique, puis augmenter.
- QRS larges irréguliers ou TV polymorphe : si synchronisation impossible, défibrillation non synchronisée comme rythme choquable.
QRS fins réguliers, patient stable
- Manœuvres vagales : Valsalva modifiée en première intention si pas de contre-indication.
- Adénosine : 6 mg IV en bolus très rapide dans une grosse veine, rinçage immédiat par NaCl ; si échec, 12 mg IV, répétable une fois selon protocole local.
- Enregistrer l'ECG pendant l'adénosine : interruption d'une réentrée nodale ou révélation d'ondes de flutter.
- Si échec ou récidive : avis cardiologique, bêtabloquant ou inhibiteur calcique non dihydropyridinique selon terrain et contre-indications.
Ne pas administrer d'adénosine si suspicion de FA pré-excitée/WPW irrégulière à QRS larges. Prudence en asthme sévère, transplantation cardiaque, bloc auriculo-ventriculaire non appareillé et traitement par dipyridamole.
QRS fins irréguliers : fibrillation atriale rapide
- Rechercher et traiter le déclencheur : sepsis, douleur, hypovolémie, anémie, EP, SCA, hyperthyroïdie, alcool, hypoxie.
- Si mauvaise tolérance : cardioversion synchronisée immédiate, quelle que soit la durée présumée.
- Si stable : contrôle de fréquence par bêtabloquant ou diltiazem/vérapamil si fonction ventriculaire gauche préservée ; digoxine ou amiodarone discutées si insuffisance cardiaque ou hypotension relative.
- Objectif initial raisonnable : amélioration clinique et fréquence souvent < 110/min, à individualiser.
- Éviter diltiazem/vérapamil en insuffisance cardiaque systolique décompensée ou choc.
Anticoagulation et cardioversion de FA/flutter
- Évaluer risque thromboembolique et hémorragique ; le score de risque ne remplace pas le jugement dans l'urgence.
- FA/flutter instable : cardioversion immédiate ; débuter anticoagulation dès que possible en l'absence de contre-indication.
- FA/flutter de durée certaine courte, notamment < 24 h : cardioversion possible après évaluation individuelle ; anticoagulation selon risque et poursuite habituellement au moins 4 semaines si risque non nul.
- FA/flutter > 24 h ou durée inconnue : anticoagulation efficace ≥ 3 semaines ou ETO excluant thrombus avant cardioversion programmée, puis anticoagulation ≥ 4 semaines.
- Au long cours : indication guidée par le risque embolique, valvulopathie mitrale significative/prothèse mécanique, fonction rénale, interactions et observance.
QRS larges réguliers, patient stable
- Considérer une TV monomorphe jusqu'à preuve du contraire, surtout si cardiopathie, âge élevé, dissociation AV, capture/fusion.
- Amiodarone : 300 mg IV sur 20–60 min sous monitorage, puis 900 mg/24 h en perfusion continue si nécessaire.
- Préparer cardioversion synchronisée si douleur, hypotension, IC, aggravation ou échec pharmacologique.
- Éviter vérapamil/diltiazem dans une tachycardie régulière à QRS larges non diagnostiquée.
Torsades de pointes et TV polymorphe
- Arrêter médicaments allongeant QT, corriger K+ vers haut-normal et hypomagnésémie, traiter bradycardie ou pauses.
- Sulfate de magnésium : 2 g IV en 10–15 min, même si magnésémie normale.
- Si instabilité ou absence de pouls : choc non synchronisé/défibrillation et algorithme ACR.
- Si récidives pause-dépendantes : discuter isoprénaline ou stimulation temporaire avec cardiologie/réanimation.
Pièges majeurs
- WPW + FA pré-excitée : rythme irrégulier, QRS larges de morphologie variable, fréquence très rapide. Contre-indiquer adénosine, digoxine, bêtabloquants, diltiazem/vérapamil ; préférer cardioversion si instable, avis spécialisé si stable.
- TV prise pour TSV : un patient conscient peut avoir une TV ; la tolérance initiale ne prouve pas l'origine supraventriculaire.
- Flutter 2/1 : fréquence proche de 150/min, parfois confondu avec tachycardie sinusale ou TSV.
- Tachycardie sinusale : traiter la cause, pas le chiffre ; ne pas ralentir brutalement une compensation d'état de choc.
- Synchronisation : vérifier les marqueurs de synchronisation ; si le patient devient sans pouls, passer en défibrillation non synchronisée.
Milieu isolé et maritime
Priorités opérationnelles
- Localiser et tester le défibrillateur/DAE, électrodes adultes, batterie, oxygène, aspiration, BAVU, scope, saturomètre et médicaments disponibles.
- Coller les électrodes tôt : la cardioversion peut devenir urgente pendant l'évaluation.
- En absence de plateau technique, limiter les diagnostics complexes : tolérance, QRS fins/larges, régulier/irrégulier, causes réversibles simples.
- Documenter heures, constantes, ECG photographié si possible, traitements, énergie des chocs, réponse clinique.
- Contacter télémédecine maritime/SAMU de coordination dès tachycardie mal tolérée, QRS larges, FA pré-excitée suspectée, besoin de cardioversion ou récidive.
- Préparer évacuation ou déroutement si instabilité, TV, SCA associé, OAP, syncope, anticoagulation complexe ou impossibilité de surveillance prolongée.
Conduite pragmatique à bord
| Situation | Conduite en milieu isolé |
|---|
| Instabilité | Cardioversion synchronisée si défibrillateur manuel disponible ; DAE si perte de pouls ; télémédecine immédiate. |
| QRS fins réguliers stable | Valsalva modifiée, adénosine si disponible et diagnostic compatible, ECG avant/après. |
| QRS larges | Traiter comme TV, éviter inhibiteurs nodaux, préparer choc, demander évacuation. |
| FA rapide stable | Traiter déclencheur, contrôle prudent de fréquence selon stock/terrain, discussion anticoagulation avec régulation. |
| Torsades | Magnésium 2 g IV, correction causes, évacuation prioritaire. |
Références vérifiables
- Brugada J, Katritsis DG, Arbelo E, et al. 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia. European Heart Journal. 2020;41:655-720.
- Zeppenfeld K, Tfelt-Hansen J, de Riva M, et al. 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. European Heart Journal. 2022;43:3997-4126.
- Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. European Heart Journal. 2024;45:3314-3414.
- Soar J, Böttiger BW, Carli P, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Adult advanced life support. Resuscitation. 2021;161:115-151.
- Resuscitation Council UK. Adult tachycardia with a pulse algorithm. Guideline and algorithm resources, updated in line with UK resuscitation guidance.