Définitions — Sepsis-3 (2016)
Le sepsis est une dysfonction d'organe menaçant le pronostic vital, causée par une réponse de l'hôte dysrégulée à une infection.
- Sepsis : infection suspectée ou documentée + augmentation du score SOFA ≥ 2 points par rapport à l'état basal.
- Choc septique : sepsis avec anomalies circulatoires, cellulaires et métaboliques profondes, identifié par besoin de vasopresseurs pour maintenir PAM ≥ 65 mmHg et lactate > 2 mmol/L malgré remplissage adéquat.
- SOFA basal présumé à 0 en absence de dysfonction d'organe connue ; toute insuffisance chronique doit être intégrée au raisonnement.
qSOFA — outil de repérage, pas critère diagnostique
| Critère | Seuil | Interprétation |
|---|
| Fréquence respiratoire | ≥ 22/min | 1 point |
| Pression artérielle systolique | ≤ 100 mmHg | 1 point |
| Conscience | GCS < 15 ou confusion aiguë | 1 point |
| qSOFA positif | ≥ 2 points | Risque accru de mortalité ou séjour prolongé en réanimation ; déclenche évaluation SOFA et prise en charge urgente |
SOFA — organes évalués
| Organe | Variables SOFA | Dysfonction à rechercher |
|---|
| Respiratoire | PaO₂/FiO₂ | Hypoxémie, SDRA associé |
| Coagulation | Plaquettes | Thrombopénie de consommation, CIVD |
| Foie | Bilirubine | Cholestase septique, hypoperfusion hépatique |
| Cardiovasculaire | PAM, vasopresseurs | Vasoplégie, choc |
| Neurologique | Score de Glasgow | Encéphalopathie septique |
| Rénal | Créatinine, diurèse | IRA septique, oligurie |
Physiopathologie
Réponse inflammatoire dysrégulée
- Reconnaissance de motifs microbiens et de signaux de danger par l'immunité innée : activation macrophagique, neutrophilique, complémentaire et endothéliale.
- Production excessive et mal compartimentée de médiateurs pro-inflammatoires (TNF-α, IL-1β, IL-6, IL-8), avec immunoparalysie secondaire possible.
- La gravité ne dépend pas seulement de la charge bactérienne : elle dépend de la réponse de l'hôte, des comorbidités, du foyer et du délai thérapeutique.
Dysfonction endothéliale et fuite capillaire
- Altération du glycocalyx endothélial → hyperperméabilité, œdèmes interstitiels, hypovolémie relative.
- Expression d'adhésion leucocytaire, activation plaquettaire et baisse des mécanismes anticoagulants naturels.
- Défaut d'extraction tissulaire de l'oxygène malgré débit cardiaque parfois élevé : dysoxie microcirculatoire.
Vasoplégie et défaillance circulatoire
- Production de NO, activation des canaux potassiques ATP-dépendants et hyporéactivité aux catécholamines → baisse des résistances vasculaires systémiques.
- Dépression myocardique septique possible : dilatation ventriculaire, baisse de contractilité, troponine élevée non spécifique.
- Lactate élevé par hypoperfusion, glycolyse accélérée β-adrénergique, dysfonction mitochondriale et défaut de clairance hépatique.
Microthrombose et défaillance multiviscérale
- Activation coagulation-inflammation : facteur tissulaire, thrombine, inhibition fibrinolyse, consommation plaquettaire.
- Microthrombi capillaires → hétérogénéité de perfusion, shunt microcirculatoire, nécrose tissulaire focale.
- Formes extrêmes : purpura fulminans, CIVD, ischémies digitales sous vasopresseurs et hypoperfusion prolongée.
Clinique et diagnostic
Tableau clinique
- Signes infectieux : fièvre ou hypothermie, frissons, foyer respiratoire, urinaire, abdominal, cutané, neurologique, cathéter ou matériel implanté.
- Hypoperfusion : marbrures, temps de recoloration cutanée allongé, extrémités froides ou phase hyperkinétique chaude, oligurie < 0,5 mL/kg/h, confusion.
- Gravité immédiate : PAS ≤ 90 mmHg, PAM < 65 mmHg, lactate > 2 mmol/L, besoin d'oxygène élevé, Glasgow altéré, purpura, immunodépression.
Bilans initiaux à prélever sans retarder le traitement
- Lactate artériel ou veineux immédiatement ; recontrôle si > 2 mmol/L pour guider la réanimation.
- Hémocultures ×2 séries avant antibiothérapie si possible : 1 série = flacon aérobie + anaérobie ; ne jamais retarder les antibiotiques au-delà d'un délai court de prélèvement.
- Prélèvements du foyer : ECBU, ECBC ou aspiration trachéale, ponction de liquide, prélèvement de plaie, LCR si suspicion méningée après sécurisation.
- Retentissement : NFS, plaquettes, TP/TCA/fibrinogène, ionogramme, créatinine, bilirubine, transaminases, gaz du sang, troponine selon contexte.
Recherche du foyer infectieux
- Poumon : pneumonie communautaire ou nosocomiale, inhalation, grippe/COVID selon contexte ; radiographie ou TDM thoracique si doute.
- Urinaire : pyélonéphrite obstructive, prostatite, sonde urinaire ; rechercher obstacle par échographie/TDM si choc ou douleur lombaire.
- Abdominal : péritonite, angiocholite, ischémie digestive, pancréatite infectée ; TDM injectée si stabilisation suffisante.
- Peau/parties molles : dermohypodermite nécrosante, fasciite, gangrène de Fournier ; douleur disproportionnée = chirurgie immédiate.
- Endovasculaire : cathéter, endocardite, matériel prothétique ; retirer ou changer le dispositif si source probable.
Prise en charge initiale — Surviving Sepsis Campaign 2021
Bundle 1 h
| Action | Détail opérationnel | Piège |
|---|
| Mesurer le lactate | À H0, puis re-mesurer si > 2 mmol/L | Lactate normal n'exclut pas sepsis grave précoce |
| Hémocultures | Avant antibiotiques si cela ne retarde pas l'injection | Ne pas attendre tous les prélèvements périphériques |
| Antibiothérapie probabiliste IV | Dans la première heure si choc septique ou forte probabilité de sepsis | Retard = perte de chance ; désescalade ensuite |
| Cristalloïdes | 30 mL/kg si hypotension ou lactate ≥ 4 mmol/L | Réévaluer après chaque bolus chez insuffisant cardiaque/rénal |
| Vasopresseurs | Si hypotension pendant ou après remplissage, cible PAM ≥ 65 mmHg | Noradrénaline précoce si vasoplégie profonde |
Remplissage vasculaire
- Cristalloïdes en première intention ; solutés équilibrés préférés si disponibles.
- Dose initiale : 30 mL/kg IV rapidement en cas d'hypotension ou lactate ≥ 4 mmol/L, sans attendre l'admission en réanimation.
- Réévaluation dynamique : PAM, fréquence cardiaque, diurèse, marbrures, temps de recoloration, échographie cardiaque, variation de pression pulsée si ventilé, test de lever de jambes passif.
- Arrêt du remplissage aveugle si absence de précharge-dépendance, OAP, pression veineuse élevée avec ventricule droit dilaté, aggravation oxygénation ou bilan hydrique très positif.
Antibiothérapie probabiliste — principes et posologies usuelles adulte
Donner une dose de charge complète, même en insuffisance rénale ; adapter secondairement à la fonction rénale, au foyer, aux CMI, aux dosages et à la documentation microbiologique.
| Situation | Exemple de schéma initial | Points de vigilance |
|---|
| Pneumonie communautaire grave | Ceftriaxone 2 g IV/24 h + spiramycine 1,5 MUI IV/8 h ou lévofloxacine 500 mg IV/12–24 h selon contexte | Ajouter vancomycine si risque SARM ; couvrir grippe par oseltamivir si saison/suspicion |
| Sepsis nosocomial ou risque Pseudomonas | Pipéracilline-tazobactam 4 g/0,5 g IV/6 h ou céfépime 2 g IV/8 h | Perfusion prolongée après dose de charge si protocole local ; adapter au poids et rein |
| Choc septique à BGN multirésistant possible | Meropénem 1 g IV/8 h + amikacine 25–30 mg/kg IV dose unique | Aminoside surtout première dose, dosage pic/résiduel si poursuite |
| Foyer abdominal | Pipéracilline-tazobactam 4 g/0,5 g IV/6 h ou ceftriaxone 2 g IV/24 h + métronidazole 500 mg IV/8 h | Le contrôle du foyer prime : drainage, chirurgie, désobstruction biliaire |
| Risque SARM ou cathéter | Vancomycine charge 25–30 mg/kg IV puis adaptation AUC/résiduelle selon protocole | Ne pas sous-doser le patient obèse ; surveiller rein et concentrations |
Vasopresseurs et inotropes
| Médicament | Place | Posologie adulte usuelle | Surveillance |
|---|
| Noradrénaline | 1re ligne du choc septique | Début 0,05–0,1 µg/kg/min IVSE, titration par paliers jusqu'à PAM ≥ 65 mmHg | Voie centrale dès que possible, extravasation, ischémie, lactate, diurèse |
| Vasopressine | Adjuvant si doses croissantes de noradrénaline | 0,03 UI/min IVSE fixe, non titrée | Ischémie cutanée/digestive, hyponatrémie ; ne remplace pas la noradrénaline initiale |
| Adrénaline | Alternative ou ajout si PAM insuffisante malgré noradrénaline ± vasopressine | 0,01–0,5 µg/kg/min IVSE, titration sur PAM et perfusion | Tachyarythmie, hyperlactatémie β-adrénergique, hyperglycémie |
| Dobutamine | Si dysfonction myocardique et hypoperfusion persistante malgré PAM correcte | 2,5–20 µg/kg/min IVSE | Tachycardie, hypotension, arythmies ; à réserver au bas débit documenté |
Corticothérapie
- Indication : choc septique avec besoin persistant de vasopresseurs malgré remplissage adéquat et noradrénaline à dose significative.
- Posologie : hydrocortisone 200 mg/j IV, soit 50 mg IV toutes les 6 h, soit perfusion continue 200 mg/24 h.
- Objectif : raccourcir la durée du choc ; ce n'est pas un traitement du sepsis sans choc ni une alternative au contrôle du foyer.
- Surveillance : hyperglycémie, hypernatrémie, faiblesse neuromusculaire, infection secondaire ; arrêt progressif selon protocole si traitement prolongé.
Contrôle du foyer
- Drainage : abcès, pyélonéphrite obstructive, angiocholite, empyème, infection de collection postopératoire.
- Chirurgie : péritonite, ischémie digestive, fasciite nécrosante, gangrène de Fournier, perforation.
- Retrait matériel : cathéter infecté, prothèse ou dispositif si source incontrôlable.
- Délai : aussi précoce que possible après stabilisation minimale ; un antibiotique ne stérilise pas un foyer fermé non drainé.
Cibles de réanimation
| Cible | Valeur | Nuance clinique |
|---|
| PAM | ≥ 65 mmHg | Individualiser plus haut si HTA chronique et hypoperfusion persistante, plus bas parfois si vasopresseurs délétères |
| Lactate | Diminution puis normalisation | Réinterpréter avec adrénaline, insuffisance hépatique, convulsions, ischémie mésentérique |
| Diurèse | ≥ 0,5 mL/kg/h | Oligurie isolée ne justifie pas remplissage infini si non-répondeur |
| Perfusion périphérique | Marbrures et recoloration en amélioration | Complète le lactate, surtout si lactate lent à décroître |
| Oxygénation | SpO₂ 92–96% hors situations particulières | Éviter hypoxémie et hyperoxie prolongée ; rechercher SDRA |
Pièges cliniques
- Retarder l'antibiothérapie pour obtenir imagerie ou prélèvements complets : deux séries d'hémocultures si possible, puis injection.
- Confondre qSOFA et diagnostic : qSOFA négatif n'exclut pas un sepsis ; SOFA, lactate et jugement clinique priment.
- Remplissage excessif après les 30 mL/kg sans réévaluation : œdème pulmonaire, SDRA, hypertension veineuse, IRA congestive.
- Reconnaissance tardive chez sujet âgé, immunodéprimé, cirrhotique ou insuffisant rénal : fièvre absente, leucocytes normaux, symptômes pauvres.
- Absence de désescalade : réévaluer à 24–48 h selon cultures, évolution et imagerie ; réduire spectre, arrêter doublons et adapter durée.
- Oublier le foyer : une angiocholite obstructive, une pyélonéphrite sur obstacle ou une fasciite nécrosante ne guérissent pas sans geste.
Références
- Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287.
- Seymour CW, Liu VX, Iwashyna TJ, et al. Assessment of Clinical Criteria for Sepsis: For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):762-774. doi:10.1001/jama.2016.0288.
- Shankar-Hari M, Phillips GS, Levy ML, et al. Developing a New Definition and Assessing New Clinical Criteria for Septic Shock. JAMA. 2016;315(8):775-787. doi:10.1001/jama.2016.0289.
- Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021. Crit Care Med. 2021;49(11):e1063-e1143. doi:10.1097/CCM.0000000000005337.
- Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021. Intensive Care Med. 2021;47(11):1181-1247. doi:10.1007/s00134-021-06506-y.