Définitions et classification
Syndrome coronarien aigu
- Le SCA regroupe les manifestations aiguës d'ischémie myocardique liées le plus souvent à une rupture, fissuration ou érosion de plaque athéromateuse compliquée de thrombose coronaire.
- La classification initiale est électrocardiographique : SCA avec sus-décalage persistant du ST ou équivalent, et SCA sans sus-décalage persistant du ST.
- La classification définitive intègre la troponine ultrasensible : infarctus si élévation/variation au-dessus du 99e percentile avec contexte ischémique ; angor instable si ischémie clinique sans nécrose détectable.
| Entité | Critère pivot | Conséquence pratique |
|---|
| SCA ST+ | Douleur ou équivalent ischémique + sus-décalage ST persistant ou équivalent d'occlusion coronaire aiguë | Reperfusion immédiate : angioplastie primaire si délai compatible, fibrinolyse sinon |
| NSTEMI | SCA sans ST+ persistant + troponine hs avec cinétique significative | Antiagrégation, anticoagulation, stratification du risque et coronarographie selon délai |
| Angor instable | Douleur ischémique récente, crescendo ou de repos, ECG possible, troponines sans élévation significative | Diagnostic d'exclusion après troponines sériées ; stratégie invasive selon risque clinique |
Territoires ECG
| Territoire | Dérivations | Artère souvent impliquée | Points critiques |
|---|
| Antéro-septal | V1–V4 | IVA | Risque trouble conductif, insuffisance VG, choc si atteinte proximale |
| Latéral | I, aVL, V5–V6 | Circonflexe ou diagonale | Sous-décalage miroir inférieur possible |
| Inférieur | II, III, aVF | Coronaire droite ou circonflexe | Faire V3R–V4R si suspicion VD ; prudence nitrés si infarctus VD |
| Postérieur | Sous-décalage V1–V3, R hautes ; ST+ V7–V9 | Circonflexe fréquente | Ne pas classer à tort en SCA non ST+ si occlusion postérieure |
| Tronc commun / multivaisseaux | ST- diffus ≥ 6 dérivations + ST+ aVR et/ou V1 | Tronc commun, IVA proximale ou 3 vaisseaux | Haut risque, surtout si instabilité hémodynamique |
Physiopathologie
- La rupture de plaque expose le noyau lipidique et le facteur tissulaire : activation plaquettaire, génération de thrombine, fibrine et thrombus occlusif ou subocclusif.
- L'érosion de plaque, plus fréquente chez certains patients jeunes ou fumeurs, expose une matrice prothrombotique sans rupture fibreuse franche.
- SCA ST+ : occlusion coronaire épicardique aiguë le plus souvent complète, ischémie transmurale, onde de lésion ST+, nécrose si reperfusion tardive.
- SCA non ST+ : occlusion incomplète, embolisation distale ou reperfusion spontanée ; ischémie sous-endocardique avec ST-, inversion T ou ECG normal.
- La taille de l'infarctus dépend de la durée d'occlusion, du territoire, des collatérales, de la pression de perfusion, de la fréquence cardiaque et de la demande myocardique.
Clinique et diagnostic
Présentation clinique
- Douleur thoracique constrictive rétrosternale, prolongée > 20 min, irradiant bras gauche/droit, mâchoire, dos ou épigastre, avec sueurs, nausées, dyspnée ou malaise.
- Présentations atypiques : dyspnée isolée, douleur épigastrique, syncope, confusion, asthénie aiguë ; fréquentes chez sujet âgé, diabétique, femme, insuffisant rénal.
- Signes de gravité immédiate : PAS < 90 mmHg, choc, OAP, SpO2 basse, trouble du rythme, syncope, douleur réfractaire, souffle nouveau, signes neurologiques ou suspicion de dissection aortique.
- Diagnostics différentiels vitaux à rechercher sans retarder une reperfusion indiquée : dissection aortique, embolie pulmonaire, pneumothorax compressif, tamponnade, rupture œsophagienne.
ECG
- ECG 12 dérivations dans les 10 minutes suivant le premier contact médical, interprété immédiatement et répété si douleur persistante, douleur fluctuante ou ECG initial non diagnostique.
- ECG 18 dérivations si suspicion d'occlusion non visible sur le 12 dérivations standard : ajouter V7–V9 pour territoire postérieur, V3R–V4R voire V5R si infarctus inférieur, hypotension ou atteinte ventriculaire droite suspectée.
- SCA ST+ : sus-décalage du ST au point J dans ≥ 2 dérivations contiguës : V2–V3 ≥ 2,5 mm chez homme < 40 ans, ≥ 2 mm chez homme ≥ 40 ans, ≥ 1,5 mm chez femme ; autres dérivations ≥ 1 mm, hors HVG ou bloc de branche gênant.
- Équivalents ST+ : bloc de branche gauche ou droit avec forte suspicion clinique d'ischémie en cours, rythme électro-entraîné évocateur, infarctus postérieur, ST- diffus avec ST+ aVR/V1, ou occlusion coronaire probable malgré absence de ST+ classique.
- SCA non ST+ : ST- horizontal/descendant, inversion T symétrique profonde, T biphasique de Wellens, modifications dynamiques ; un ECG normal n'exclut pas un SCA.
- Dérivations complémentaires : V7–V9 si suspicion postérieure ; V3R–V4R devant infarctus inférieur, hypotension, turgescence jugulaire ou poumons clairs.
Troponine ultrasensible
- Utiliser une troponine cardiaque ultrasensible I ou T avec seuil du 99e percentile propre au dosage ; une valeur isolée ne suffit pas sauf élévation majeure dans un contexte typique.
- Algorithme ESC 0 h/1 h ou 0 h/2 h : prélèvement à l'arrivée puis à 1 h ou 2 h avec seuils absolus et delta propres au dosage ; intégration obligatoire avec clinique et ECG.
- Algorithme 0 h/3 h : alternative si algorithme rapide indisponible ou résultats inconclusifs ; répéter à 3 h si suspicion persistante ou zone d'observation.
- Faux pièges : troponine normale très précoce, insuffisance rénale chronique, myocardite, tachyarythmie, sepsis, embolie pulmonaire, dissection, insuffisance cardiaque aiguë.
- Un SCA ST+ ne doit pas attendre la troponine : la décision de reperfusion est ECG-clinique.
Stratification SCA non ST+
La stratification combine clinique, ECG, troponine, terrain et scores. Le GRACE estime le risque de décès/infarctus et guide surtout le délai invasif ; le TIMI est plus simple au lit du malade mais moins discriminant. Un score ne remplace jamais un critère de très haut risque.
| Risque | Critères | Délai cible |
|---|
| Très haut risque | Instabilité hémodynamique ou choc, douleur réfractaire ou récidivante malgré traitement, arythmie menaçante ou arrêt cardiaque, insuffisance cardiaque aiguë, complication mécanique, modifications ST-T récidivantes dynamiques | Coronarographie immédiate, idéalement < 2 h |
| Haut risque | NSTEMI confirmé, modifications ST-T dynamiques, ST+ transitoire, GRACE > 140 | Stratégie invasive précoce < 24 h |
| Intermédiaire | Diabète, insuffisance rénale, FEVG < 40 %, angor post-infarctus précoce, antécédent PCI/CABG, GRACE intermédiaire, symptômes récidivants sans critère très haut risque | Coronarographie programmée, souvent < 72 h selon filière |
| Bas risque | Troponines sériées négatives, ECG non ischémique, absence de récidive, diagnostic alternatif probable | Tests non invasifs ou sortie sécurisée selon protocole |
| Score | Variables utiles | Lecture opérationnelle |
|---|
| GRACE | Âge, FC, PAS, créatinine, Killip, arrêt cardiaque, ST, enzymes cardiaques | GRACE > 140 = haut risque : coronarographie précoce < 24 h si stable ; instabilité = < 2 h quel que soit le score |
| TIMI UA/NSTEMI | Âge ≥ 65 ans, ≥ 3 facteurs coronariens, coronaropathie connue, aspirine récente, angor récent, ST, marqueurs positifs | 0–2 faible, 3–4 intermédiaire, 5–7 élevé ; utile pour objectiver le risque mais ne suffit pas à exclure un SCA |
Prise en charge initiale commune
- Monitorage, défibrillateur disponible, deux voies veineuses, ECG répétés, bilan NFS-plaquettes, ionogramme, créatinine, TP-TCA, glycémie, bilan lipidique, HbA1c, groupage si angioplastie complexe ou risque hémorragique.
- Antalgie : titration morphinique IV si douleur intense persistante, en surveillant hypotension, nausées, dépression respiratoire et possible retard d'absorption des P2Y12.
- Nitrés : trinitrine sublinguale/IV si douleur, HTA ou congestion, contre-indiquée en hypotension, infarctus VD, prise récente d'inhibiteur PDE5 ou sténose aortique serrée.
- Oxygène uniquement si SpO2 < 90 %, détresse respiratoire ou hypoxémie documentée ; éviter l'oxygène systématique chez patient normoxémique.
- Ne jamais retarder la reperfusion ou le transfert pour obtenir une biologie non indispensable.
SCA ST+ : reperfusion
Angioplastie primaire
- Stratégie de choix si délai anticipé entre diagnostic/éligibilité et passage du guide en salle de cathétérisme compatible avec une reperfusion rapide, avec objectif premier contact médical-balloon < 120 min.
- Activation directe de la salle de cathétérisme dès ECG qualifiant ; transfert vers centre PCI sans passage inutile par service d'urgence si filière disponible.
- Indications fortes d'angioplastie primaire même tardive : choc cardiogénique, insuffisance cardiaque aiguë, douleur ou ischémie persistante, arythmies menaçantes, échec ou contre-indication à la fibrinolyse.
Fibrinolyse
- Indiquée dans les 12 h du début des symptômes si SCA ST+ et angioplastie primaire non réalisable dans les délais ; objectif bolus fibrinolytique < 10 min après diagnostic si stratégie retenue.
- Tenectéplase IV bolus unique selon poids : < 60 kg 30 mg ; 60–69 kg 35 mg ; 70–79 kg 40 mg ; 80–89 kg 45 mg ; ≥ 90 kg 50 mg. Réduire de moitié chez les patients > 75 ans.
- Associer aspirine + clopidogrel + anticoagulation. Surveiller douleur, ST, rythme, saignements, neurologie et pression artérielle.
- Succès attendu : régression douleur, stabilité hémodynamique et résolution du ST ≥ 50 % à 60–90 min.
- Échec : ST non résolu, douleur persistante, instabilité ou ré-élévation ST : coronarographie de sauvetage immédiate ; ne pas répéter la fibrinolyse.
- Succès : transfert immédiat vers centre PCI pour coronarographie systématique précoce, habituellement entre 2 et 24 h : stratégie pharmaco-invasive.
Contre-indications majeures à la fibrinolyse
| Absolues pratiques | Relatives ou discussion spécialisée |
|---|
| Hémorragie intracrânienne antérieure, AVC ischémique récent, lésion vasculaire cérébrale connue, tumeur intracrânienne maligne | AIT récent, anticoagulation orale, grossesse ou post-partum précoce |
| Suspicion de dissection aortique, saignement actif ou diathèse hémorragique majeure | HTA sévère non contrôlée, ponction non compressible, massage cardiaque traumatique prolongé |
| Traumatisme crânien/facial sévère ou chirurgie intracrânienne/spinale récente | Ulcère digestif évolutif, chirurgie majeure récente, maladie hépatique sévère |
Traitement antithrombotique
Antiagrégants
| Traitement | Dose de charge | Entretien | Commentaires |
|---|
| Aspirine | 250–300 mg per os croqué/écrasé ; si oral impossible 75–250 mg IV | 75–100 mg/j | À donner dès suspicion sauf allergie vraie ou saignement majeur |
| Ticagrélor | 180 mg per os | 90 mg x 2/j | SCA ST+ PCI ou SCA non ST+ ; éviter avec fibrinolyse initiale |
| Prasugrel | 60 mg per os | 10 mg/j ; 5 mg/j si < 60 kg ou ≥ 75 ans si nécessaire | Après connaissance anatomique si PCI ; contre-indiqué si AVC/AIT antérieur ; éviter si fibrinolyse |
| Clopidogrel | 600 mg si PCI et ticagrélor/prasugrel contre-indiqués, indisponibles ou anticoagulation orale ; 300 mg avec fibrinolyse si < 75 ans ; 75 mg si fibrinolyse et ≥ 75 ans | 75 mg/j | Choix usuel avec fibrinolyse ou association à anticoagulation orale |
Anticoagulants
| Contexte | Option | Posologie |
|---|
| PCI primaire | HNF | 70–100 UI/kg IV bolus, adaptation ACT ; éviter superposition inutile d'anticoagulants |
| PCI primaire | Énoxaparine | 0,5 mg/kg IV bolus possible en alternative selon protocole ; si SC préalable < 8 h pas de bolus supplémentaire, si > 8 h bolus IV 0,3 mg/kg |
| PCI primaire | Bivalirudine | 0,75 mg/kg IV bolus puis 1,75 mg/kg/h, poursuivre jusqu'à 4 h après procédure selon risque ; réduire si insuffisance rénale sévère |
| SCA non ST+ avant coronarographie | Fondaparinux | 2,5 mg SC/j si stratégie invasive non immédiate ; ajouter HNF bolus au moment de PCI |
| SCA non ST+ ou ACS médical | Énoxaparine | 1 mg/kg SC x 2/j ; si ClCr < 30 mL/min 1 mg/kg/j |
| Fibrinolyse | Énoxaparine | < 75 ans : 30 mg IV puis 1 mg/kg SC x 2/j, max 100 mg pour les 2 premières doses SC ; ≥ 75 ans : pas de bolus IV, 0,75 mg/kg SC x 2/j, max 75 mg pour les 2 premières doses SC ; ClCr < 30 : 1 mg/kg/j |
| Fibrinolyse si énoxaparine indisponible | HNF | 60 UI/kg IV bolus max 4000 UI puis 12 UI/kg/h max 1000 UI/h, objectif TCA 1,5–2 fois témoin |
SCA non ST+ : stratégie invasive
- Éliminer SCA ST+ ou équivalent : ECG répété, dérivations postérieures/droites, comparaison ECG antérieurs.
- Confirmer NSTEMI ou angor instable : clinique, ECG dynamique, troponine hs sériée, diagnostics différentiels.
- Calculer le risque : GRACE, instabilité, récidive douloureuse, insuffisance cardiaque, arythmie, insuffisance rénale, diabète, antécédents coronariens.
- Très haut risque : coronarographie immédiate < 2 h ; haut risque : < 24 h ; intermédiaire : stratégie invasive différée, souvent < 72 h ; bas risque : stratégie sélective.
- Ne pas prétraiter systématiquement par P2Y12 puissant si anatomie inconnue et coronarographie précoce prévue ; choisir après décision PCI, sauf SCA ST+ PCI directe selon filière.
Traitements adjuvants et prévention secondaire précoce
| Traitement | Indications | Précautions |
|---|
| Bêta-bloquant | Oral précoce si HTA, tachycardie ou dysfonction VG sans choc ni insuffisance cardiaque aiguë ; IV seulement si indication stricte et stabilité | Éviter si PAS basse, bradycardie, BAV, asthme sévère, vasospasme/cocaïne, infarctus VD ou choc |
| IEC/ARA2 | Dans les 24 h si FEVG altérée, HTA, diabète, insuffisance rénale stable ou infarctus antérieur | Surveiller créatinine, kaliémie, hypotension ; ARA2 si intolérance IEC |
| Statine haute intensité | Dès admission : atorvastatine 40–80 mg/j ou rosuvastatine 20–40 mg/j | Objectif LDL-C très bas selon prévention secondaire ; ajouter ezétimibe/PCSK9 si cible non atteinte |
| Antialdostérone | Après IDM si FEVG ≤ 40 % avec insuffisance cardiaque ou diabète, sous IEC et bêta-bloquant | Éviter hyperkaliémie et insuffisance rénale sévère |
| Réhabilitation et hygiène | Sevrage tabac, activité supervisée, contrôle TA, diabète, poids, alimentation, observance DAPT | Planifier avant sortie et expliquer signes d'alerte |
Surveillance
- Unité de soins intensifs cardiologiques ou surveillance continue selon gravité ; monitorage rythmique au minimum 24 h après reperfusion ou tant que douleur/instabilité.
- Après reperfusion : douleur, ST, rythme, pression artérielle, signes de choc, saignements au point de ponction, hématome rétro-péritonéal, neurologie si fibrinolyse.
- Biologie : troponine cinétique si besoin diagnostique, NFS-plaquettes, créatinine, kaliémie, bilan hépatique si statine, bilan lipidique précoce, HbA1c.
- Échocardiographie : FEVG, troubles segmentaires, complications mécaniques, thrombus VG, VD, valvulopathie ou diagnostic alternatif.
- Complications à dépister : fibrillation ventriculaire, TV, BAV, fibrillation atriale, choc cardiogénique, OAP, rupture septale, insuffisance mitrale aiguë, péricardite, récidive ischémique, thrombose de stent.
Milieu isolé et bateau de croisière
| Priorité | Conduite à bord | Point de sécurité |
|---|
| Confirmer vite | ECG 12 dérivations immédiat puis ECG 18 dérivations selon territoire, répétition toutes les 15–30 min si douleur, télé-transmission ECG au cardiologue/régulation maritime. | Un ECG initial normal n'autorise pas l'attente si douleur typique ou instabilité. |
| Décider sur le temps | Noter heure de début, heure du premier ECG, délai réaliste passerelle-quai-cathlab. Si SCA ST+ qualifiant et PCI non accessible dans les 120 min, préparer fibrinolyse embarquée si protocole et compétences disponibles. | La décision est présomptive ECG-clinique : ne pas attendre la troponine en SCA ST+. |
| MONA modernisé | Morphine IV titrée si douleur intense ; oxygène seulement si SpO2 < 90 % ou détresse ; nitrés si PAS > 100 mmHg sans infarctus VD ni inhibiteur PDE5 ; aspirine 250–300 mg charge. | MONA n'est pas un automatisme : O₂ et nitrés peuvent être délétères s'ils sont mal indiqués. |
| Fibrinolyse embarquée | Checklist contre-indications, double voie veineuse, défibrillateur prêt, TA contrôlée, score neurologique initial, tenectéplase selon poids, clopidogrel, anticoagulation et surveillance rapprochée. | Arrêter et demander avis expert si dissection, AVC récent, hémorragie active, anticoagulation orale mal connue ou chirurgie/traumatisme récent. |
| Après lyse | ECG et douleur à 60–90 min ; succès = transfert vers PCI 2–24 h ; échec, choc, récidive ST+ ou arythmie = évacuation rescue PCI prioritaire. | Une disparition de douleur ne dispense jamais du transfert vers centre de cardiologie interventionnelle. |
| SCA non ST+ | Troponine portable si disponible, ECG répétés, GRACE/TIMI, traitement antithrombotique selon risque hémorragique et télé-expertise pour fixer destination et délai. | Douleur réfractaire, OAP, troubles du rythme ou ST-T dynamiques répétés transforment le cas en évacuation urgente. |
En pratique maritime, prévenir précocement la télémédecine d'urgence, le centre de coordination de sauvetage et le centre PCI receveur. Le dossier transmis doit préciser constantes, ECG horodatés, allergies, traitements déjà pris, anticoagulants/AOD/AVK, créatinine si connue, contre-indications vérifiées et doses administrées.
Pièges
- ECG initial normal ou peu spécifique : répéter et ajouter dérivations postérieures/droites devant symptômes persistants.
- Troponine unique normale très précoce : elle ne permet pas d'exclure un NSTEMI ; appliquer la cinétique.
- Attendre la troponine dans un SCA ST+ : erreur de délai, perte myocardique évitable.
- Oxygène systématique chez patient normoxémique : absence de bénéfice et risque vasoconstriction/hyperoxie.
- Nitrés dans infarctus VD ou hypotension : risque collapsus.
- Fibrinolyser une dissection aortique : toujours rechercher douleur migratrice, asymétrie tensionnelle, souffle d'IA, déficit neurologique, médiastin évocateur.
- Oublier les traitements déjà pris : AOD/AVK, antiagrégants, inhibiteurs PDE5, allergie aspirine, anticoagulation récente.
- Prétraiter systématiquement par P2Y12 puissant un SCA non ST+ dont la coronarographie est imminente et l'anatomie inconnue.
Références
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