Définition
Le polytraumatisé est un patient victime d'un traumatisme violent avec au moins une lésion, suspectée ou avérée, menaçant le pronostic vital ou fonctionnel. La gravité ne se limite pas au nombre de lésions : une hémorragie occulte, un traumatisme crânien, une atteinte thoracique ou une fracture du bassin peuvent tuer avant que le bilan complet soit disponible.
- Priorité : identifier et traiter immédiatement ce qui tue en minutes : obstruction des voies aériennes, hypoxémie, hémorragie, tamponnade, pneumothorax compressif, engagement cérébral.
- Principe : examen et traitement sont simultanés ; aucun scanner, radio ou biologie ne doit retarder un geste salvateur.
- Damage control : stratégie de survie en deux temps — réanimation hémostatique et gestes courts de contrôle lésionnel, puis correction physiologique avant réparation définitive.
Cinétique lésionnelle
La cinétique oriente les lésions avant l'imagerie. Elle conditionne le triage, le niveau de médicalisation et la destination : trauma center, bloc opératoire, embolisation, neurochirurgie ou déchoquage.
| Mécanisme | Lésions à anticiper | Piège |
|---|
| Choc frontal haute énergie | Trauma thoracique, rupture isthme aortique, fracture fémur, fracture du bassin, lésions abdominales | Ceinture et airbag n'excluent pas une lésion interne grave |
| Éjection, décès dans le même habitacle, tonneaux | Polytraumatisme diffus, rachis, TC, hémorragie interne | Un patient initialement conscient peut se dégrader pendant le transport |
| Piéton/cycliste projeté | TC, thorax, bassin, membres inférieurs, lésions de cisaillement | La douleur d'un membre peut masquer une hémorragie pelvienne |
| Chute > 3–5 m ou sujet âgé sous anticoagulant | TC, rachis, bassin, hémothorax, fractures multiples | Faible hauteur chez le sujet fragile ≠ faible gravité |
| Trauma pénétrant thoraco-abdominal | Hémorragie, pneumothorax, tamponnade, plaie vasculaire ou viscérale | Ne pas explorer au doigt une plaie profonde hors bloc |
| Blast / explosion | Barotraumatisme pulmonaire, tympan, embolie gazeuse, brûlures, lésions pénétrantes secondaires | Hypoxémie retardée possible malgré examen initial pauvre |
Évaluation ABCDE
L'ABCDE se répète après chaque intervention, à chaque changement d'état et avant tout transfert. Une anomalie non corrigée au début de l'alphabet prime sur la suite du bilan.
A — Airway avec protection rachidienne
- Parler = voie aérienne perméable transitoire, pas garantie durable.
- Immobilisation manuelle puis collier si indiqué, aspiration, oxygène haut débit, retrait prudent corps étrangers visibles.
- Indications d'intubation : GCS ≤ 8, hypoxémie persistante, détresse ventilatoire, choc profond, agitation incontrôlable, brûlure inhalation, transfert long non sécurisé.
- Induction à séquence rapide par équipe entraînée ; préparer plan B/C : vidéolaryngoscope, mandrin, dispositif supraglottique, cricothyroïdotomie.
B — Breathing
- Rechercher asymétrie ventilatoire, cyanose, tirage, volet costal, plaie soufflante, emphysème sous-cutané, déviation trachéale, jugulaires turgescentes.
- Pneumothorax compressif suspecté : décompression immédiate sans attendre la radiographie, puis drainage thoracique.
- Objectifs usuels : SpO₂ 94–98% ; si TC grave, éviter toute hypoxémie, viser PaO₂ normale et normocapnie.
C — Circulation et contrôle hémorragique
- Arrêt des saignements externes : compression directe, pansement hémostatique, garrot proximal large si hémorragie de membre non contrôlée, noter l'heure.
- Deux VVP de gros calibre ou intra-osseuse ; prélèvements initiaux : NFS, TP/INR, TCA, fibrinogène, ionogramme, calcium ionisé, gaz/lactate, groupage, RAI.
- Hypotension en trauma = hémorragie jusqu'à preuve du contraire, sauf tension pneumothorax, tamponnade, neurogénique ou cardiogénique.
- Rechercher les cinq réservoirs : sol, thorax, abdomen, bassin, os longs.
D — Disability
- GCS, pupilles, déficit focal, glycémie capillaire, convulsions, agitation, douleur.
- TC grave : prévenir les agressions cérébrales secondaires d'origine systémique — hypoxémie, hypotension, hypercapnie, hypoglycémie, hyperthermie.
- Si suspicion d'engagement : tête à 30° si possible, alignement cervical, oxygénation, normocapnie ; discuter osmothérapie avec filière neuro-réanimation.
E — Exposure / Environment
- Déshabillage complet contrôlé, recherche des lésions postérieures par retournement en bloc, prévention immédiate de l'hypothermie.
- Température centrale si possible ; couvertures chauffantes, réchauffeur de fluides et limitation de l'exposition.
- Antibioprophylaxie et vaccination antitétanique selon plaies ouvertes, fractures ouvertes, contamination marine ou terrestre.
Triade létale et physiologie cible
| Composant | Mécanisme | Correction pratique |
|---|
| Hypothermie | Altère thrombine, plaquettes et fibrinogène ; augmente mortalité hémorragique | Déshabiller brièvement, isoler du sol, réchauffer sang/fluides, air pulsé chaud, objectif ≥ 35–36 °C |
| Acidose | Dette en oxygène, hypoperfusion, excès chloré, arrêt de coagulation enzymatique | Contrôle saignement, transfusion, oxygénation, ventilation adaptée ; le bicarbonate ne remplace pas la perfusion |
| Coagulopathie | Hypoperfusion, fibrinolyse, dilution, consommation fibrinogène/plaquettes, hypocalcémie | Acide tranexamique précoce, transfusion équilibrée, fibrinogène/plaquettes/calcium guidés par protocole |
Message clé : remplir abondamment au sérum salé, refroidir le patient, attendre la biologie et retarder le contrôle hémorragique transforme une hémorragie contrôlable en coagulopathie irréversible.
Damage control resuscitation
Le damage control resuscitation vise à gagner du temps physiologique jusqu'au contrôle du saignement. Il associe hypotension permissive raisonnée, hémostase précoce, limitation des cristalloïdes, correction de l'hypothermie, du calcium et de l'acidose.
Contrôle hémorragique immédiat
- Compression directe continue, pansement compressif, pansement hémostatique avec packing ferme de la plaie pendant au moins 3 minutes selon produit.
- Garrot tactique : 5–7 cm au-dessus de la plaie, jamais sur articulation, serré jusqu'à arrêt du saignement et abolition du pouls distal ; noter heure visible.
- Bassin instable ou mécanisme évocateur : ceinture pelvienne centrée sur les grands trochanters, pas sur l'abdomen.
- Immobilisation des fractures longues, traction si disponible et compétence, réduction des luxations menaçant la peau ou la perfusion.
Hypotension permissive
- Sans traumatisme crânien grave : objectif PAS 80–90 mmHg ou pouls radial perceptible jusqu'au contrôle du saignement.
- Avec TC grave, suspicion de lésion médullaire ou personne âgée coronarienne : éviter l'hypotension ; viser au minimum PAS ≥ 100–110 mmHg selon âge et contexte.
- Cristalloïdes : bolus petits et réévalués, préférer soluté équilibré ; éviter les litres de NaCl 0,9% qui diluent, refroidissent et aggravent l'acidose hyperchlorémique.
- Vasopresseurs : seulement en pont si hypotension profonde malgré contrôle initial et transfusion en cours, ou choc vasoplégique associé ; ne jamais masquer une hémorragie non contrôlée.
Acide tranexamique
- Indication : hémorragie traumatique avérée ou suspectée, choc hémorragique, besoin transfusionnel probable, idéalement dans les 3 premières heures.
- Posologie adulte : 1 g IV en 10 minutes, puis 1 g IV sur 8 heures.
- Ne pas administrer au-delà de 3 heures après le traumatisme si le bénéfice hémostatique n'est pas attendu : signal de surmortalité hémorragique tardive dans CRASH-2.
- Ne remplace jamais compression, chirurgie, embolisation ou transfusion équilibrée.
Transfusion massive et hémostase
| Élément | Conduite | Objectif |
|---|
| CGR / plasma / plaquettes | Activer protocole transfusion massive ; ratio initial proche 1:1:1 | Éviter dilution et déficit précoce en facteurs/plaquettes |
| Fibrinogène | Dosage ou viscoélastique ; concentré fibrinogène ou cryoprécipité selon protocole | Maintenir ≥ 1,5–2,0 g/L chez patient qui saigne |
| Calcium | Surveiller calcium ionisé ; corriger pendant transfusion massive | Maintenir calcium ionisé ≥ 1,1 mmol/L |
| Température | Réchauffer produits sanguins, couverture chauffante, limiter exposition | Éviter < 35 °C |
| Biologie | Gaz, lactate, Hb, plaquettes, TP/INR, TCA, fibrinogène, calcium répétés | Guider la poursuite et objectiver la correction physiologique |
- Calcium pratique adulte : si hypocalcémie ionisée ou transfusion rapide, chlorure de calcium 1 g IV lent sur voie sûre, ou gluconate de calcium 2–3 g IV, puis contrôle répété.
- Plaquettes : viser au moins > 50 G/L en hémorragie active, souvent > 100 G/L en TC grave ou chirurgie neuro.
- Anticoagulants : identifier précocement AVK, AOD, antiagrégants ; réversion selon molécule, délai, fonction rénale, gravité et protocole local.
Douleur, agitation et kétamine
- La douleur aggrave tachycardie, consommation d'O₂ et agitation ; l'analgésie ne doit pas être différée au prétexte du diagnostic.
- Kétamine analgésique adulte : 0,1–0,3 mg/kg IV lent, titrable toutes les 5–10 minutes ; alternative IM si voie impossible selon protocole local.
- Sédation dissociative / induction selon équipe entraînée : doses plus élevées, monitorage complet et préparation airway obligatoires.
- Associer immobilisation, réalignement prudent, réassurance, prévention hypothermie ; surveiller hypersalivation, vomissements, émergence, hypertension/tachycardie.
Damage control chirurgical
Le damage control chirurgical n'est pas une chirurgie incomplète par défaut : c'est une stratégie planifiée lorsque le patient ne tolère pas une réparation longue. L'objectif est le contrôle rapide de l'hémorragie et de la contamination, puis la réanimation en soins critiques avant reprise différée.
| Situation | Geste damage control | But |
|---|
| Hémorragie abdominale | Laparotomie courte, packing, clampage/ligature temporaire, shunt vasculaire, abdomen ouvert | Arrêter le saignement, éviter hypothermie et acidose prolongées |
| Contamination digestive | Contrôle de fuite, agrafage, drainage, pas d'anastomose fragile en choc | Limiter sepsis sans allonger la phase initiale |
| Bassin instable | Ceinture, fixateur externe, packing pré-péritonéal, embolisation selon filière | Réduire volume pelvien et contrôler veineux/artériel |
| Thorax | Drainage, thoracotomie si hémorragie massive ou tamponnade selon contexte | Restaurer ventilation et circulation |
| Membres | Garrot, shunt temporaire, fixateur externe, parage bref, amputation de sauvetage si nécessaire | Contrôle hémorragique et perfusion distale |
- Indicateurs de bascule damage control : choc persistant, transfusion massive, hypothermie, acidose, coagulopathie, lésions multiples, chirurgie prévue longue.
- Deuxième temps : reprise après réchauffement, correction coagulation/calcium, amélioration lactate/base deficit et stabilisation hémodynamique.
Milieu isolé et maritime
En mer, sur île, plateforme ou zone isolée, le traitement définitif est souvent distant. La valeur ajoutée est le contrôle des gestes simples, la priorisation, la télémédecine et l'organisation précoce d'un transfert médicalisé.
- Alerte précoce : contacter coordination médicale / CROSS / SAMU maritime selon zone, transmettre mécanisme, constantes, traitements, heure du traumatisme, contraintes météo et évacuation possible.
- Hémorragie externe : compression, garrot, packing hémostatique ; ne pas relâcher un garrot efficace en milieu non chirurgical sauf avis expert et conditions contrôlées.
- Stocks limités : prioriser sang/produits disponibles, TXA, calcium, réchauffement, oxygène, analgésie ; éviter cristalloïdes excessifs.
- Immobilisation : ceinture pelvienne improvisée si nécessaire, attelles, matelas coquille, protection thermique contre vent, eau, métal froid.
- Télémédecine : photos de plaies si non retardant, échographie si opérateur formé, décision partagée sur destination : port le plus proche, hélitreuillage, déroutement, trauma center.
- Transfert : réévaluer ABCDE avant départ, sécuriser airway si risque d'aggravation, double voie ou intra-osseuse, traitements étiquetés, heure garrot/TXA/transfusion visibles.
Pièges
- Attendre l'hypotension pour diagnostiquer le choc : elle est tardive chez l'adulte jeune.
- Envoyer au scanner un patient instable qui relève d'un contrôle hémorragique immédiat.
- Oublier le bassin : une ceinture mal placée sur l'abdomen est inefficace.
- Noyer le patient de cristalloïdes et aggraver dilution, hypothermie, acidose et coagulopathie.
- Administrer le TXA tardivement ou oublier la perfusion de 1 g sur 8 h après le bolus.
- Ne pas corriger l'hypocalcémie pendant transfusion massive.
- Relâcher un garrot efficace sans contrôle chirurgical ou avis spécialisé.
- Sous-traiter la douleur : agitation et tachycardie peuvent être iatrogènes par défaut d'analgésie.
- Rassurer devant une FAST négative : elle n'exclut pas hémorragie rétro-péritonéale, thoracique ou osseuse.
- Oublier le traumatisme crânien dans l'hypotension permissive : le cerveau ne tolère pas la sous-perfusion.
Références
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- American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support (ATLS) Student Course Manual. 10th ed. Chicago: ACS; 2018.
- CRASH-2 trial collaborators. Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage. The Lancet. 2010;376:23-32.
- Holcomb JB, Tilley BC, Baraniuk S, et al. Transfusion of plasma, platelets, and red blood cells in a 1:1:1 vs 1:1:2 ratio and mortality in patients with severe trauma: the PROPPR randomized clinical trial. JAMA. 2015;313:471-482.
- Duranteau J, Asehnoune K, Pierre S, et al. Recommandations sur la réanimation du choc hémorragique. Anesthésie & Réanimation. 2015;1:62-74.
- Société Française d'Anesthésie et de Réanimation, Société Française de Médecine d'Urgence. Recommandations formalisées d'experts : prise en charge du traumatisé grave en phase précoce. 2016.
- National Association of Emergency Medical Technicians. PHTLS: Prehospital Trauma Life Support. 10th ed. Burlington: Jones & Bartlett Learning; 2023.