Définition et terminologie
La noyade est le processus d'altération respiratoire secondaire à une immersion ou submersion dans un liquide. L'issue est ensuite décrite simplement : décès, survie avec morbidité ou survie sans morbidité.
- Termes à abandonner : « quasi-noyade », « noyade sèche », « noyade secondaire », « noyade humide » ; ils entretiennent une fausse séparation physiopathologique et ne guident pas la prise en charge.
- Événement noyade : toute toux, dyspnée, désaturation, trouble de conscience ou arrêt après immersion/submersion = noyade non fatale jusqu'à preuve du contraire.
- Priorité pronostique : durée d'hypoxie, délai de ventilation efficace, état neurologique initial, arrêt cardiaque, hypothermie et comorbidités.
- Contexte maritime : toujours rechercher alcool/sédatifs, traumatisme, crise comitiale, malaise cardiaque, hypothermie, inhalation de carburant ou eau très contaminée.
Classification de Szpilman
La classification de Szpilman stratifie la gravité au premier examen clinique respiratoire et circulatoire. Elle aide à décider surveillance, oxygénothérapie, ventilation et orientation ; elle ne remplace pas la réévaluation.
| Grade | Clinique | Conduite pratique | Mortalité rapportée |
|---|
| 1 | Toux, auscultation pulmonaire normale | Repos, réchauffement, SpO₂ répétée, surveillance 4–6 h si événement médicalisé | ≈ 0 % |
| 2 | Toux + râles sur certains champs pulmonaires | O₂ faible débit si besoin, surveillance clinique/SpO₂ au moins 4–6 h | ≈ 0,6 % |
| 3 | Œdème aigu pulmonaire sans hypotension | O₂ haut débit, CPAP/NIV si conscient, hospitalisation | ≈ 5,2 % |
| 4 | Œdème aigu pulmonaire + hypotension | Réanimation, PEP, remplissage prudent/vasopresseur selon choc | ≈ 19,4 % |
| 5 | Arrêt respiratoire avec pouls carotidien | Ventilation immédiate, intubation fréquente, réanimation | ≈ 44 % |
| 6 | Arrêt cardio-respiratoire | RCP avec insufflations, traitement hypothermie, réanimation spécialisée | ≈ 93 % |
Physiopathologie
- Hypoxie d'abord : panique, apnée volontaire puis réflexe, laryngospasme transitoire possible, aspiration progressive ; la perte de connaissance puis l'arrêt sont d'origine asphyxique.
- Atteinte pulmonaire : l'eau aspirée lave et inactive le surfactant, augmente la perméabilité alvéolo-capillaire, diminue la compliance, crée atélectasies, shunt droit-gauche, hypoxémie et œdème pulmonaire lésionnel type SDRA.
- Eau douce vs eau de mer : les différences osmotiques existent expérimentalement, mais ne modifient presque jamais l'urgence clinique humaine ; pas de traitement différent, pas de correction systématique d'une « hémolyse » ou d'un sodium supposé.
- Surfactant : la récupération peut prendre 24–48 h ; un sevrage trop précoce de la PEP peut faire réapparaître œdème et désaturation.
- Hypothermie : fréquente en mer ou eau froide ; elle aggrave bradycardie, troubles du rythme, coagulopathie et difficulté de palpation du pouls, mais peut aussi protéger partiellement le cerveau si elle précède l'hypoxie.
- Neurologie : coma, convulsions et myoclonies reflètent surtout la durée d'hypoxie ; aucun pronostic neurologique définitif ne se pose à chaud, surtout si hypothermie, sédation ou curarisation.
Clinique initiale
- Respiratoire : toux persistante, mousse, dyspnée, polypnée, râles crépitants, bronchospasme, cyanose, SpO₂ basse ou instable, besoin croissant en O₂.
- Neurologique : agitation, confusion, amnésie, somnolence, coma, convulsions ; score de Glasgow et pupilles à répéter après oxygénation/réchauffement.
- Circulatoire : tachycardie, bradycardie d'hypothermie, hypotension, arythmie, arrêt respiratoire puis arrêt cardiaque non choquable le plus souvent.
- Hypothermie : frissons, dysarthrie, ataxie, confusion, rigidité, peau froide ; mesurer une température centrale, pas frontale.
- Trauma/cause : plongée, chute, hélice, surf, collision, crise comitiale, AVC, SCA, malaise, intoxication alcoolique ou sédative.
Examens complémentaires
Le diagnostic est clinique. Les examens évaluent hypoxémie, complications et diagnostics associés ; ils ne doivent pas retarder ventilation, O₂, RCP ou réchauffement.
- SpO₂ continue : capteur front/oreille si hypothermie ou vasoconstriction ; une SpO₂ ponctuellement normale n'exclut ni aggravation secondaire ni œdème pulmonaire débutant.
- Gaz du sang artériel ou veineux : si dyspnée, SpO₂ < 95 %, O₂ nécessaire, grade ≥ 2, trouble neurologique ou arrêt ; rechercher hypoxémie, hypercapnie, acidose, lactate.
- Radiographie thoracique : si symptômes respiratoires, désaturation, besoin d'O₂, auscultation anormale ou grade ≥ 2 ; elle peut être normale précocement et ne doit pas rassurer seule.
- ECG + monitorage : arrêt, malaise, douleur thoracique, hypothermie, trouble ionique, âge élevé ; rechercher bradycardie, FA, TV/FV rare, onde J d'Osborn, QT long, SCA déclenchant.
- Température centrale : œsophagienne si intubé, vésicale ou rectale basse ; classer hypothermie légère 35–32 °C, modérée 32–28 °C, sévère < 28 °C.
- Ionogramme, urée-créatinine, glycémie : surtout formes sévères, eau très salée, grand volume ingéré, rhabdomyolyse/trauma, diurétiques, comorbidités ; les anomalies majeures liées au type d'eau sont rares.
- Bilan ciblé : troponine si douleur, ECG anormal ou malaise ; CK si immobilisation/trauma ; alcool/toxiques si contexte ; TDM selon trauma, coma inexpliqué ou suspicion neurologique.
Prise en charge préhospitalière
- Sauvetage sans suraccident : extraction horizontale si possible, gilet/flottaison, protection du sauveteur ; immobilisation cervicale seulement si mécanisme traumatique plausible.
- Ventiler tôt : patient inconscient sans respiration normale → 5 insufflations initiales, puis RCP 30 compressions/2 insufflations ; ne pas faire de compressions seules si un sauveteur formé peut ventiler.
- AED : utile dès disponible, mais ne retarde pas les insufflations et compressions ; rythme souvent asystolie ou AESP.
- O₂ : masque haute concentration 15 L/min si dyspnée, SpO₂ < 94 %, trouble de conscience, grade ≥ 2 ou hypothermie ; titrer ensuite pour SpO₂ 94–98 % hors risque d'hypercapnie chronique.
- Pas d'évacuation d'eau : pas de Heimlich, pas de suspension tête en bas, pas de compression abdominale ; ces gestes retardent ventilation, favorisent vomissements et inhalation.
- Réchauffer : retirer vêtements mouillés, sécher, isoler du sol/vent, couvertures, air chaud si disponible ; manipuler doucement si hypothermie sévère.
Oxygénothérapie, PEP et ventilation
| Situation | Modalités | Objectif |
|---|
| Grade 1, SpO₂ ≥ 95 %, auscultation normale | Air ambiant, repos, réchauffement, surveillance répétée | Absence de toux/dyspnée et SpO₂ stable avant sortie |
| Hypoxémie légère ou râles localisés | Lunettes 2–6 L/min ou masque simple 6–10 L/min | SpO₂ 94–98 %, fréquence respiratoire décroissante |
| Dyspnée, SpO₂ < 94 %, grade ≥ 3 | Masque haute concentration 15 L/min ; considérer HFNC si disponible | Corriger l'hypoxémie sans retarder PEP/intubation |
| Œdème pulmonaire, conscient, hémodynamique stable | CPAP 5–10 cmH₂O ou VNI avec PEP 5–10 cmH₂O, surveillance étroite | Recruter les alvéoles, réduire shunt, éviter intubation si réponse rapide |
| Coma, épuisement, choc, arrêt, vomissements incoercibles, échec CPAP/VNI | Intubation orotrachéale, ventilation protectrice : Vt 6 mL/kg poids prédit, plateau < 30 cmH₂O, PEP titrée, FiO₂ puis décroissance | SpO₂ 92–96 % ou PaO₂ 60–80 mmHg, normocapnie adaptée, protection des voies aériennes |
- Bronchospasme : salbutamol nébulisé 5 mg, répéter toutes les 20 min × 3 si besoin ; ajouter ipratropium 0,5 mg nébulisé si bronchospasme sévère.
- SDRA sévère : appliquer stratégie SDRA, décubitus ventral si PaO₂/FiO₂ < 150 malgré optimisation, curarisation courte si asynchronie sévère, discussion ECMO si hypoxémie réfractaire.
- Sevrage : ne pas retirer trop vite la PEP ; surveiller récidive de désaturation/œdème pendant 24–48 h en formes ventilées.
Arrêt cardio-respiratoire du noyé
- Cause asphyxique : la ventilation est le geste clé ; commencer par 5 insufflations efficaces avant compressions si possible.
- RCP : 30:2 avec O₂ dès disponible, BAV à 15 L/min, intubation par opérateur compétent sans interrompre longtemps les compressions.
- Hypothermie : vérifier respiration et pouls jusqu'à 60 s si patient très froid ; en arrêt, poursuivre réanimation et réchauffement selon protocole, avec avis centre spécialisé/ECLS si hypothermie profonde et critères favorables.
- Défibrillation/médicaments : suivre algorithme ACLS/ERC ; si température centrale < 30 °C, limiter chocs répétés et différer adrénaline/antiarythmiques selon protocole hypothermie ; entre 30–35 °C espacer les doses.
- Après ROSC : SpO₂ 94–98 %, PaCO₂ normale, PAS adaptée, glycémie 0,8–1,8 g/L, prévention fièvre, température contrôlée chez comateux selon recommandations post-arrêt.
Réchauffement
| Température centrale | Conduite | Points critiques |
|---|
| 35–32 °C | Réchauffement passif : sécher, isoler, couvertures, boissons chaudes si conscient sans risque d'inhalation | Surveiller glycémie, frissons, fatigue respiratoire |
| 32–28 °C | Réchauffement actif externe : air pulsé chaud, couvertures chauffantes, O₂ humidifié chauffé si disponible, solutés IV chauffés 39–42 °C | Monitorage ECG, manipulation douce, transfert structure adaptée |
| < 28 °C ou arrêt | Réchauffement actif interne spécialisé : lavage, hémofiltration, CEC/ECMO selon ressources | « Pas mort avant chaud et mort » si hypothermie profonde potentiellement protectrice |
Antibiotiques, corticoïdes et traitements à éviter
- Antibiothérapie prophylactique : non indiquée, y compris eau douce ou eau de mer ; fièvre et leucocytose initiales peuvent être inflammatoires.
- Indications d'antibiotiques : pneumonie clinique secondaire, fièvre persistante après 24–48 h, expectoration purulente, infiltrat progressif, sepsis, eau d'égout/eau stagnante très contaminée ou immunodépression.
- Exemples adulte : amoxicilline-acide clavulanique 1 g/200 mg IV toutes les 8 h ou 1 g/125 mg PO 3×/j si forme non grave ; ceftriaxone 2 g/j IV + doxycycline 100 mg 2×/j si eau saumâtre/mer chaude avec risque Vibrio ; pipéracilline-tazobactam 4 g/0,5 g IV toutes les 6–8 h si sepsis, eau très contaminée ou pneumonie grave, puis adaptation microbiologique.
- Corticoïdes : pas d'indication systématique pour prévenir l'œdème pulmonaire ou le SDRA.
- Surfactant exogène : pas d'indication de routine chez l'adulte ; discuter seulement en réanimation spécialisée dans situations exceptionnelles.
Orientation et surveillance
| Profil | Surveillance minimale | Orientation |
|---|
| Asymptomatique après simple immersion, pas de toux, examen normal | Évaluation médicale si doute ; consignes écrites et tiers fiable | Retour possible si aucun symptôme respiratoire/neurologique |
| Grade 1–2, SpO₂ ≥ 95 %, conscience normale | Observation 4–6 h, SpO₂ répétée, marche/effort léger si possible avant sortie, réévaluation pulmonaire | Sortie si asymptomatique ou amélioration nette, SpO₂ stable, pas de comorbidité ni isolement dangereux |
| Besoin d'O₂, radio anormale, toux/dyspnée persistante, anomalie GDS | Surveillance prolongée, oxygène, réévaluation clinique/radiologique selon évolution | Hospitalisation |
| Grade ≥ 3, CPAP/VNI, hypothermie < 32 °C, trouble neurologique, arrêt, choc | Monitorage continu, ventilation/PEP, température centrale, GDS répétés | USC/réanimation |
| Bateau/croisière éloigné | Seuil d'évacuation bas si O₂ nécessaire, symptômes évolutifs, enfant, grossesse, âge élevé, comorbidité cardio-respiratoire | Coordination médicale maritime et destination avec imagerie/réanimation |
Pièges
- SpO₂ trompeuse : capteur froid, vasoconstriction, mouvements, mesure unique normale ; répéter, changer de site et confronter à la clinique.
- Aggravation secondaire : toux, dyspnée ou désaturation peuvent progresser dans les premières heures par œdème lésionnel ; toute forme symptomatique mérite observation.
- Hypothermie : elle complique l'examen et retarde le pronostic neurologique ; ne pas conclure trop tôt à un mauvais pronostic chez un patient froid.
- Pas de manœuvre d'eau : chaque seconde passée à « vider les poumons » retarde l'oxygénation.
- Eau douce/eau de mer : ne pas perdre de temps à corriger une théorie osmotique ; traiter hypoxémie, PEP, hypothermie et causes associées.
- Antibiotiques : ni systématiques ni urgents sans argument infectieux ; documenter et réévaluer plutôt que prescrire par réflexe.
Sources vérifiables
- van Beeck EF, Branche CM, Szpilman D, Modell JH, Bierens JJLM. A new definition of drowning: towards documentation and prevention of a global public health problem. Bulletin of the World Health Organization. 2005;83:853–856.
- Idris AH, Berg RA, Bierens J, et al. Recommended guidelines for uniform reporting of data from drowning: the « Utstein style ». Circulation. 2003;108:2565–2574.
- Szpilman D. Near-drowning and drowning classification: a proposal to stratify mortality based on the analysis of 1,831 cases. Chest. 1997;112:660–665.
- Szpilman D, Bierens JJLM, Handley AJ, Orlowski JP. Drowning. New England Journal of Medicine. 2012;366:2102–2110.
- Szpilman D, Morgan PJ. Management for the drowning patient. Chest. 2021;159:1473–1483. doi:10.1016/j.chest.2020.10.007.
- Schmidt AC, Sempsrott JR, Hawkins SC, Arastu AS, Cushing TA, Auerbach PS. Wilderness Medical Society Clinical Practice Guidelines for the Treatment and Prevention of Drowning: 2019 Update. Wilderness & Environmental Medicine. 2019;30(4S):S70–S86. doi:10.1016/j.wem.2019.06.007.
- Davis CA, Schmidt AC, Sempsrott JR, Hawkins SC, Arastu AS, Giesbrecht GG, Cushing TA. Wilderness Medical Society Clinical Practice Guidelines for the Treatment and Prevention of Drowning: 2024 Update. Wilderness & Environmental Medicine. 2024. doi:10.1177/10806032241227460.
- McCallin TE, Dezfulian C, Olasveengen TM, et al. 2024 American Heart Association and American Academy of Pediatrics Focused Update on Special Circumstances: Resuscitation Following Drowning. Circulation. 2024. doi:10.1161/CIR.0000000000001274.
- Joint Trauma System. Drowning Management Clinical Practice Guideline, 17 Mar 2025, ID 64, version 1.1.