Hypothermie accidentelle

Diagnostic, stadification, réchauffement et arrêt cardiaque hypothermique en urgence, mer et milieu isolé.

Définition et gravité

L’hypothermie accidentelle est une température centrale < 35 °C secondaire à une exposition au froid, à l’immersion, au vent, à l’épuisement, à un traumatisme, une intoxication ou une incapacité de thermorégulation. Elle devient critique dès que le patient ne compense plus par les frissons et que la conscience, la ventilation et le rythme cardiaque se dépriment.

Classification thermique	Température centrale	Signification pratique
Légère	35–32 °C	Frissons, conscience conservée ou discrètement altérée ; réchauffement externe souvent suffisant si patient stable.
Modérée	32–28 °C	Frissons diminués ou absents, confusion, bradycardie ; monitorage, réchauffement actif externe, évacuation médicalisée.
Sévère	< 28 °C	Coma, cœur irritable, troubles du rythme, hypotension ou arrêt ; réanimation spécialisée, discussion ECMO/CEC.

Swiss staging HT I–IV

Le Swiss staging est une stadification clinique utile avant mesure fiable de température centrale. La température est indicative : elle ne remplace jamais la clinique ni la mesure centrale quand elle est disponible.

Stade	Clinique	Température typique	Risque
HT I	Conscient, frissonne	35–32 °C	Compensation encore active ; aggravation si épuisement, alcool, immersion ou traumatisme.
HT II	Altération de conscience, frissons absents ou faibles	32–28 °C	Perte de thermogenèse efficace, bradycardie, risque de décompensation pendant manipulation/transport.
HT III	Inconscient avec signes vitaux présents	28–24 °C	Ventilation lente, pouls difficile, cœur irritable ; traiter comme une menace d’arrêt.
HT IV	Absence apparente de signes vitaux	< 24 °C souvent	Arrêt cardiaque hypothermique ; pronostic possible si réchauffement spécialisé rapide.

Physiopathologie

Thermorégulation : vasoconstriction cutanée puis frissons ; quand les réserves énergétiques s’épuisent, les frissons cessent et la température chute plus vite.
SNC : ralentissement psychomoteur, dysarthrie, troubles du jugement, confusion puis coma ; un patient froid peut paraître intoxiqué, sédaté ou « calme » alors qu’il se dégrade.
Cardiovasculaire : tachycardie initiale puis bradycardie proportionnelle au froid, baisse du débit cardiaque, hypotension, onde J d’Osborn, allongement PR/QRS/QT, fibrillation atriale fréquente, FV/asystolie aux stades profonds.
Cœur irritable : les mouvements brusques, verticalisation, intubation non préparée ou mobilisation violente peuvent précipiter une FV, surtout < 30 °C.
Coagulation : inhibition enzymatique de la coagulation, dysfonction plaquettaire, acidose et traumatisme associés ; les tests de laboratoire réchauffés à 37 °C peuvent sous-estimer la coagulopathie in vivo.
After-drop : poursuite de la baisse de température centrale après extraction, liée au retour de sang périphérique froid et aux pertes conductives ; favorisé par réchauffement isolé des membres, mobilisation et exercice.
Arrêt cardiaque : le métabolisme cérébral baisse avec la température, ce qui autorise une survie neurologique après RCP prolongée si hypothermie primaire, asphyxie courte et réchauffement extracorporel possible.

Clinique par stade

Stade	Signes attendus	Orientation
HT I	Frissons, peau froide, tachycardie ou normocardie, maladresse, douleur, anxiété, marche possible.	Retrait du froid, vêtements secs, isolation, boissons sucrées chaudes si vigilance normale, surveillance car la clinique peut évoluer.
HT II	Confusion, apathie, dysarthrie, ataxie, frissons faibles/absents, bradycardie, hypoventilation débutante.	Patient incapable de se protéger : brancardage horizontal, monitorage, réchauffement actif externe, évacuation vers structure adaptée.
HT III	Coma ou réponse à la douleur seule, pouls lent, respiration très lente, hypotension, mydriase possible, rigidité.	Ne pas conclure au décès ; rechercher pouls/respiration jusqu’à 60 s, protéger les voies aériennes si besoin, réchauffer activement et discuter centre ECLS.
HT IV	Aucun signe vital perceptible, ECG asystolie, FV ou activité électrique sans pouls.	RCP hypothermie, défibrillation adaptée à la température, triage ECMO/CEC, potassium/HOPE score si disponible.

Examens complémentaires

Température centrale : œsophagienne bas tiers chez patient intubé ventilé ; vésicale avec sonde thermométrique possible mais retardée pendant réchauffement ; rectale lente ; tympanique épithermique isolée en préhospitalier si disponible. La température frontale/axillaire est insuffisante.
ECG 12 dérivations + scope : bradycardie sinusale, FA, troubles conductifs, QT long, onde J d’Osborn surtout en hypothermie modérée/sévère ; l’onde J n’est ni obligatoire ni spécifique.
Iono-créatinine : potassium immédiat et répété, sodium, calcium, magnésium, insuffisance rénale, rhabdomyolyse ; le potassium très élevé signe souvent asphyxie/lyse cellulaire prolongée.
Glycémie : hypoglycémie fréquente chez enfant, dénutrition, alcoolisation, effort prolongé ; hyperglycémie de stress possible.
Gaz du sang et lactate : acidose, hypercapnie, hypoxémie, lactate ; ne pas retarder réchauffement ni ECLS pour normaliser les gaz.
Coagulation et NFS : TP/INR, TCA, fibrinogène, plaquettes, hémoglobine ; rechercher traumatisme/hémorragie, surtout naufrage, chute, avalanche ou immersion prolongée.
Selon contexte : CK, troponine, bilan toxique/alcool, TSH/cortisol si hypothermie inexpliquée, imagerie traumatique, infection/sepsis si déclencheur médical.

Prise en charge initiale

Sortir du froid sans verticaliser : retirer vent, eau et vêtements mouillés, couper les vêtements si nécessaire, déplacer en bloc et horizontalement.
Manipuler doucement : éviter marche forcée, massage vigoureux, mobilisation des membres et changements brutaux de position.
ABCDE adapté : oxygène si hypoxémie, surveillance ventilatoire, ECG continu, mesure centrale, deux voies veineuses si possible sans retarder évacuation.
Isolation : couvrir tête/tronc, matelas isolant, couverture vapeur/imper-respirante, sac hypothermie, environnement chauffé.
Traiter causes associées : trauma, noyade, intoxication, sepsis, hypoglycémie, acidocétose, AVC, infarctus ; l’hypothermie peut masquer douleur, tachycardie et fièvre.

Réchauffement : modalités et doses

Modalité	Indications	Modalités pratiques
Passif externe	HT I stable, frissonnant, pas de comorbidité majeure	Retrait du froid, séchage, isolation multicouche, pièce chaude ; boissons chaudes sucrées seulement si patient conscient, assis sans trouble de déglutition, sans vomissement ni chirurgie/anesthésie prévisible.
Actif externe	HT II, HT III avec circulation, impossibilité de frissonner, sujet fragile, immersion prolongée	Chaleur centrée sur tronc : couverture chauffante, air pulsé chaud, packs chimiques tièdes sur thorax/dos/aisselles en protégeant la peau ; éviter réchauffement isolé des bras/jambes.
Oxygène réchauffé humidifié	Hypoxémie, ventilation assistée, évacuation longue	O₂ humidifié chauffé environ 40–45 °C si matériel disponible ; bénéfice modeste seul, utile pour limiter pertes respiratoires.
Solutés IV réchauffés	Voie veineuse nécessaire, hypotension, déshydratation, médicaments	NaCl 0,9 % ou cristalloïde équilibré chauffé 38–42 °C ; bolus 250–500 mL chez adulte si hypotension, réévaluation clinique/échographique, éviter remplissage excessif.
Glucose	Hypoglycémie documentée ou très suspectée	Adulte : 15–30 g de glucose IV, par exemple G30 % 50–100 mL selon protocole local ; enfant : 0,2 g/kg IV. Thiamine 100–200 mg IV avant ou avec glucose si alcoolisme/dénutrition sans retarder correction.
Actif interne non extracorporel	Hypothermie sévère sans accès ECLS immédiat, instabilité sélectionnée	Lavage pleural/péritonéal ou vésical avec soluté chaud selon expertise ; les solutés IV seuls ne réchauffent pas assez un arrêt hypothermique.
ECMO/CEC	Arrêt cardiaque hypothermique, choc réfractaire, température < 28 °C avec instabilité majeure, FV réfractaire	Transfert direct centre ECLS si possible ; ECMO VA préférée quand disponible car elle assure circulation et oxygénation pendant réchauffement contrôlé. CEC acceptable si ECMO indisponible.

RCP en hypothermie

Vérifier les signes vitaux jusqu’à 60 s avant de conclure à l’arrêt : pouls et respiration sont très lents.
Débuter RCP de qualité si aucun signe vital : compressions, ventilation, défibrillation si FV/TV, monitorage, température centrale, potassium, appel centre ECLS.
Défibrillation : si température < 30 °C et FV/TV persiste après 3 chocs, différer les chocs suivants jusqu’à réchauffement > 30 °C tout en poursuivant RCP/réchauffement ; reprendre selon algorithme standard au-delà.
Adrénaline et antiarythmiques : ne pas administrer d’adrénaline si température < 30 °C ; entre 30 et 35 °C, doubler l’intervalle entre doses, donc adrénaline 1 mg IV/IO toutes les 6–10 min ; à > 35 °C, algorithme standard.
RCP intermittente si évacuation impossible : seulement en situation extrême et monitorée ; 5 min de RCP puis pause courte jusqu’à 5 min si < 28 °C, jusqu’à 10 min si < 20 °C, selon recommandations spécialisées et impossibilité de compressions continues.
Ne pas arrêter trop tôt : principe « not dead until warm and dead » pour hypothermie primaire sans lésion incompatible avec la vie ; viser réchauffement extracorporel si critères favorables.

Pronostic et seuils de potassium

Le potassium n’est pas un marqueur de qualité neurologique isolé : il reflète surtout asphyxie, lyse cellulaire, délai et contexte. Il aide à éviter une ECLS futile si hyperkaliémie extrême, mais doit être intégré à l’âge, mécanisme, durée de RCP, asphyxie, pH/lactate, traumatisme et score HOPE quand disponible.

Potassium bas ou modéré : compatible avec hypothermie primaire et survie possible, même après RCP prolongée.
K⁺ > 8 mmol/L : seuil de mauvais pronostic souvent utilisé dans l’avalanche/asphyxie prolongée ; discuter avec centre ECLS selon contexte.
K⁺ > 12 mmol/L : seuil fréquemment retenu par recommandations ERC/WMS comme argument majeur de futilité de réanimation extracorporelle chez l’adulte, hors situation particulière.
Exceptions : enfant, prélèvement hémolysé, insuffisance rénale connue, médicaments hyperkaliémiants ou contexte non asphyxique imposent confirmation et avis spécialisé.

Pièges

Mesurer une température frontale normale et exclure l’hypothermie : seule une température centrale fiable classe la gravité.
Faire marcher un patient confus pour « le réchauffer » : risque de chute, collapsus, after-drop et FV.
Réchauffer les membres avant le tronc : augmente le retour de sang froid périphérique et l’after-drop.
Intuber ou mobiliser brutalement un HT III : préoxygéner, manipuler doucement, anticiper bradycardie/FV.
Traiter agressivement une bradycardie isolée proportionnelle au froid : elle répond surtout au réchauffement.
Administrer adrénaline toutes les 3–5 min alors que la température est < 30 °C : accumulation et toxicité possibles.
Déclarer le décès avant réchauffement ou avis spécialisé, sauf lésion létale évidente, rigidité cadavérique vraie, décomposition ou danger sauveteur non contrôlable.
Oublier l’hypothermie secondaire : sepsis, endocrine, intoxication, trauma, AVC ou infarctus peuvent être la cause, pas seulement une conséquence.

Références

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