Approche initiale commune
La priorité est de sortir la victime de l’eau sans exposer les sauveteurs, d’identifier le syndrome clinique, de traiter la douleur et de détecter les signes de gravité. La prise en charge dépend du groupe toxinologique : venins thermolabiles de poissons et raies, cnidaires à nématocystes, neurotoxines de cônes, myotoxines et neurotoxines des serpents marins.
| Minute 0–5 | Action | Piège évité |
|---|
| Sécurité | Sortir de l’eau, éviter nouvelle piqûre/morsure, gants si retrait de tentacules ou dards. | Suraccident, noyade secondaire, sauveteur envenimé. |
| ABCDE | O₂ si dyspnée, scope si douleur majeure ou tropiques, voie IV si signes systémiques, glycémie, température, ECG si malaise. | Confondre douleur spectaculaire et patient stable ; manquer choc, arrêt, arythmie ou détresse ventilatoire. |
| Anaphylaxie | Adrénaline IM face antérolatérale cuisse : adulte 0,5 mg, enfant 0,01 mg/kg max 0,5 mg ; répéter toutes les 5–15 min si besoin. | Attribuer hypotension, bronchospasme ou urticaire à la seule toxine. |
| Antalgie | Paracétamol, AINS si pas de contre-indication, titration morphine IV 2–3 mg adulte toutes les 5 min ou 0,05–0,1 mg/kg, ± anesthésie locale/régionale par opérateur formé. | Sous-traiter une douleur hyperalgique, source de malaise vagal, agitation et retard de soins. |
| Plaie | Irrigation abondante au sérum physiologique/eau potable, retrait prudent des fragments visibles, pansement, immobilisation, statut tétanique. | Frotter, inciser, sucer, garrotter, fermer précocement une plaie profonde souillée. |
Signes de gravité
- Vitaux : arrêt cardio-respiratoire, syncope, hypotension, hypertension sévère, trouble du rythme, douleur thoracique, détresse respiratoire, hypoxémie.
- Neurologiques : paralysie, ptosis, dysphagie, dysarthrie, faiblesse ascendante, convulsions, agitation extrême, coma.
- Musculaires : myalgies généralisées, trismus, crampes diffuses, urines foncées, hyperkaliémie ou suspicion de rhabdomyolyse.
- Locaux : douleur disproportionnée, œdème progressif, nécrose, saignement profond, plaie thoraco-abdominale, dard ou épine retenu, infection rapide.
- Contexte : enfant, grossesse, comorbidités cardiorespiratoires, zone tropicale à cuboméduses/poisson-pierre/serpents marins, délai d’évacuation prolongé.
Poisson-pierre, vives, rascasses, poissons-scorpions
Les épines dorsales ou operculaires injectent un venin protéique thermolabile. Le poisson-pierre est le plus grave, avec venins cytotoxiques, neurotoxiques et cardiotoxiques ; les vives et rascasses donnent le plus souvent une envenimation locale très douloureuse, mais des signes systémiques sont possibles.
| Point clé | Clinique | Prise en charge |
|---|
| Mécanisme | Piqûre punctiforme, venin thermolabile, œdème et inflammation locale ; fragments d’épines possibles. | Rincer, retirer les fragments visibles sans exploration agressive ; radiographie/échographie si suspicion de corps étranger. |
| Douleur | Immédiate, intense, ascendante, parfois syncopale ; maximale dans la première heure. | Immersion du segment dans eau chaude non brûlante 42–45 °C, ou température maximale tolérée, 30–90 min, à renouveler si récidive douloureuse ; contrôler la peau toutes les 5–10 min. |
| Local | Érythème, cyanose, œdème, phlyctènes, nécrose possible surtout poisson-pierre ; lymphangite possible. | Surélever après phase chaude, pansement propre, avis chirurgical si nécrose, syndrome de loge, articulation/tendon ou plaie profonde. |
| Systémique | Nausées, vomissements, sueurs, malaise, hypotension, arythmie, dyspnée, paralysie rare ; risque vital surtout poisson-pierre. | Monitorage, O₂, voie IV, remplissage prudent, vasopresseur si choc, transfert réanimation si signes systémiques. |
| Antivenin | Indiqué pour poisson-pierre sévère : douleur incoercible, multiples piqûres, signes systémiques ou menace vitale. | Antivenin poisson-pierre IV/IM selon protocole local ; dose habituelle empirique : 1 ampoule pour 1–2 punctures, 2 ampoules pour 3–4, 3 ampoules pour ≥ 5 ou forme grave ; surveillance anaphylaxie. |
| Antibiotiques | Non systématiques pour petite piqûre propre ; infection possible par Vibrio, Aeromonas, Pseudomonas, Mycobacterium marinum. | Antibiothérapie si morsure/plaie profonde, retard de prise en charge, immunodépression, signes infectieux ou eau chaude/tropicale ; couvrir flore marine selon protocole local. |
Raies
La raie blesse par dard caudal barbelé : traumatisme lacérant profond, venin thermolabile et risque de fragment retenu. La gravité est souvent anatomique autant que toxique.
- Clinique : douleur immédiate intense, saignement, plaie déchiquetée, œdème, cyanose ; malaise, vomissements, crampes, hypotension ou arythmie si envenimation importante.
- Urgence vitale : plaie thoracique, abdominale, cervicale ou vasculaire = contrôle hémorragique, ne pas retirer un dard profondément fiché hors bloc opératoire, évacuation chirurgicale.
- Douleur : immersion eau chaude 42–45 °C 30–90 min, antalgie opioïde titrée, anesthésie locale/régionale si geste de nettoyage.
- Plaie : irrigation sous pression, exploration prudente sous anesthésie, ablation de fragments, radiographie ± échographie car les fragments cartilagineux peuvent être peu visibles.
- Prévention : mise à jour tétanos, fermeture différée si plaie contaminée ou profonde, antibiotiques si plaie profonde, retard, immunodépression, atteinte main/pied ou signes infectieux.
Cnidaires : méduses, cuboméduses, Irukandji
Les cnidaires injectent leur venin par nématocystes. Les gestes initiaux doivent empêcher la décharge de nématocystes restants : ne pas frotter, ne pas rincer à l’eau douce, ne pas appliquer alcool, urine, ammoniaque ou sable. Le vinaigre inactive surtout les nématocystes de nombreuses cuboméduses, mais il peut aggraver certaines espèces et ne doit pas être appliqué par réflexe universel.
| Espèce/syndrome | Clinique | Gestes spécifiques |
|---|
| Cuboméduse majeure, dont Chironex | Douleur brûlante immédiate, zébrures adhérentes, collapsus, arythmie, arrêt cardiaque possible en minutes. | Appeler renfort, RCP si besoin, appliquer vinaigre 30 s sur zones atteintes si zone à cuboméduses tropicales, retirer tentacules après vinaigre, antalgie, antivenin Chironex si douleur sévère ou signes systémiques. |
| Irukandji | Piqûre parfois discrète puis 5–60 min après : lombalgies, crampes, nausées, sueurs, anxiété intense, céphalées, hypertension, tachycardie ; complications : œdème pulmonaire, cardiomyopathie, hémorragie intracrânienne. | Vinaigre 30 s si zone tropicale à cuboméduses, monitorage 12–24 h si syndrome, opioïdes IV titrés, benzodiazépine si agitation/crampes, traiter HTA sévère par dérivés nitrés IV/titrés ou avis réanimation ; magnésium seulement selon protocole spécialisé. |
| Méduses non tropicales douloureuses | Douleur cutanée, érythème, papules linéaires, prurit ; anaphylaxie rare. | Retirer tentacules avec pince/gants, rincer à l’eau de mer, immersion eau chaude 42–45 °C 20 min si douleur ; antalgie et antihistaminique si prurit. |
| Physalie, « galère portugaise » | Longues traces linéaires, douleur immédiate vive, nausées, spasmes, malaise ; anaphylaxie possible ; fragments bleutés souvent visibles. | Ne pas mettre de vinaigre dans les recommandations australiennes de premiers secours ; retirer les filaments, rincer eau de mer, eau chaude 42–45 °C 20 min ou douche chaude ; glace si eau chaude indisponible ou inefficace. |
Antivenin cuboméduse et réanimation
- Indications : arrêt cardiaque ou instabilité après cuboméduse, douleur sévère persistante malgré antalgiques, atteinte cutanée étendue, signes systémiques.
- Dose : antivenin Chironex fleckeri selon disponibilité locale ; schéma souvent utilisé : 1 ampoule IV pour douleur sévère persistante ; 3 ampoules IV en collapsus, hypotension ou arythmie significative ; jusqu’à 6 ampoules en arrêt cardiaque selon protocole local, à répéter selon réponse et avis toxicologique.
- RCP : défibrillation et algorithmes habituels ; ne pas retarder la RCP pour le vinaigre ou l’antivenin.
- Anaphylaxie : possible après toute piqûre ou antivenin ; adrénaline IM immédiate si critères, puis remplissage, O₂, bronchodilatateurs et réanimation.
Cônes
Les cônes marins injectent des conotoxines par dent radulaire harponnée. Les conotoxines bloquent canaux ioniques et transmission neuromusculaire : la plaie peut être petite, mais la paralysie respiratoire peut être mortelle. Il n’existe pas d’antivenin disponible en pratique clinique.
- Clinique locale : douleur variable, paresthésies, engourdissement, œdème parfois modéré ; parfois piqûre presque indolore.
- Clinique systémique : nausées, vertiges, troubles visuels, dysarthrie, dysphagie, ptosis, faiblesse, paralysie flasque, arrêt ventilatoire.
- Conduite : immobilisation, appel médical urgent, surveillance ventilatoire rapprochée, O₂, voie IV, intubation/ventilation si faiblesse bulbaire, hypoventilation ou baisse de saturation.
- Pression-immobilisation : bandage compressif d’immobilisation possible comme pour venins neurotoxiques quand piqûre de cône tropical est suspectée et évacuation retardée ; ne pas poser de garrot artériel.
- Piège : douleur faible ne signifie pas faible gravité ; toute manipulation de cône vivant est à proscrire, même si la coquille paraît vide.
Serpents marins
Les morsures de serpents marins peuvent être peu douloureuses et sans œdème marqué. Le venin contient surtout neurotoxines et myotoxines : rhabdomyolyse, hyperkaliémie, paralysie et insuffisance respiratoire peuvent apparaître après une phase initiale trompeuse.
| Étape | Clinique/risque | Prise en charge |
|---|
| Terrain | Pêcheur, filet, baignade tropicale, manipulation ; morsure parfois à peine visible. | Allonger, rassurer, retirer bagues, immobiliser le membre, bandage compressif d’immobilisation sur tout le membre si formé ; pas de garrot, incision, aspiration ni glace. |
| Surveillance | Myalgies, raideur, trismus, ptosis, diplopie, dysphagie, faiblesse, dyspnée, urines brunes. | Évacuation hospitalière, monitorage, ECG, SpO₂, capacité vitale si possible, bilan répété : NFS, iono-K, créatinine, CPK, myoglobine/BU sang, coagulation. |
| Réanimation | Paralysie respiratoire, hyperkaliémie, rhabdomyolyse, IRA. | O₂, intubation précoce si signes bulbaires/ventilatoires, traitement hyperkaliémie, remplissage prudent guidé diurèse, dialyse si indications. |
| Antivenin | Envenimation systémique ou morsure probable avec signes biologiques/neurologiques. | Antivenin serpent marin IV selon protocole local, souvent 1 ampoule initiale ; si indisponible, antivenin polyvalent terrestre australien parfois discuté en zone Australie avec avis toxicologique. |
Examens et orientation
- Petite piqûre stable : surveillance douleur/œdème, statut tétanique, consignes de retour si fièvre, extension, nécrose, paresthésies ou douleur persistante.
- Plaie par raie/poisson : imagerie si corps étranger possible ; avis chirurgical si plaie profonde, tendon/articulation, nécrose, syndrome de loge ou hémorragie.
- Cnidaires sévères : ECG, troponine si douleur thoracique/Irukandji sévère, iono, créatinine, gaz du sang/lactate si choc, surveillance monitorée.
- Serpent marin/cône : observation hospitalière même si signes initiaux minimes ; ventilation et CPK/K+ sont les priorités.
- Antibiotiques : décider selon profondeur, contamination, terrain et signes infectieux ; couvrir les bactéries marines en zone chaude ou plaie sévère, réévaluer à 24–48 h.
Pièges à retenir
- Vinaigre universel : utile surtout en zone à cuboméduses ; ne pas l’utiliser sur physalie selon recommandations de premiers secours australiennes.
- Eau douce/frottement : peut déclencher des nématocystes ; préférer retrait atraumatique et rinçage eau de mer pour cnidaires non cuboméduses.
- Chaleur excessive : l’eau doit être non brûlante, idéalement 42–45 °C ; enfant, diabétique ou trouble sensitif = contrôle rapproché.
- Garrot : jamais de garrot artériel ; bandage compressif d’immobilisation seulement pour neurotoxiques sélectionnés comme serpent marin ou cône, pas pour piqûre locale douloureuse de poisson/raie.
- Fausse bénignité : serpent marin et cône peuvent débuter par une douleur faible ; le risque est ventilatoire et musculaire.
- Poisson-pierre : douleur incoercible ou signes systémiques = antivenin et réanimation, pas seulement bain chaud.
Sources vérifiables
- Australian and New Zealand Committee on Resuscitation. ANZCOR Guideline 9.4.5: First Aid Management of Marine Envenomation.
- Australian and New Zealand Committee on Resuscitation. ANZCOR Guideline 9.4.7: Envenomation - Fish Stings.
- Australian and New Zealand Committee on Resuscitation. ANZCOR Guideline 9.4.6: Envenomation - Blue-Ringed Octopus and Cone Shell.
- Australian and New Zealand Committee on Resuscitation. ANZCOR Guideline 9.4.8: Envenomation - Pressure Immobilisation Technique.
- Atkinson PRT, Boyle A, Hartin D, McAuley D. Is hot water immersion an effective treatment for marine envenomation? Emergency Medicine Journal. 2006;23(7):503–508. doi:10.1136/emj.2005.028456.
- Fenner PJ, Williamson JA. Worldwide deaths and severe envenomation from jellyfish stings. Medical Journal of Australia. 1996;165(11-12):658–661. doi:10.5694/j.1326-5377.1996.tb138679.x.
- Tibballs J. Australian venomous jellyfish, envenomation syndromes, toxins and therapy. Toxicon. 2006;48(7):830–859. doi:10.1016/j.toxicon.2006.07.020.
- Fenner PJ, Hadok JC. Fatal envenomation by jellyfish causing Irukandji syndrome. Medical Journal of Australia. 2002;177(7):362–363. doi:10.5694/j.1326-5377.2002.tb04833.x.
- Little M, Mulcahy RF. A year's experience of Irukandji envenomation in far north Queensland. Medical Journal of Australia. 1998;169(11-12):638–641. doi:10.5694/j.1326-5377.1998.tb123408.x.
- Currie BJ, Jacups SP. Prospective study of Chironex fleckeri and other box jellyfish stings in the Top End of Australia's Northern Territory. Medical Journal of Australia. 2005;183(11-12):631–636. doi:10.5694/j.1326-5377.2005.tb00062.x.
- Clark RF, Girard RH, Rao D, Ly BT, Davis DP. Stingray envenomation: a retrospective review of clinical presentation and treatment in 119 cases. Journal of Emergency Medicine. 2007;33(1):33–37. doi:10.1016/j.jemermed.2007.03.043.
- Diaz JH. The evaluation, management, and prevention of stingray injuries in travelers. Journal of Travel Medicine. 2008;15(2):102–109. doi:10.1111/j.1708-8305.2008.00177.x.
- Church JE, Hodgson WC. The pharmacological activity of fish venoms. Toxicon. 2002;40(8):1083–1093. doi:10.1016/S0041-0101(02)00126-5.
- Haddad V Jr, Lupi O, Lonza JP, Tyring SK. Tropical dermatology: marine and aquatic dermatology. Journal of the American Academy of Dermatology. 2009;61(5):733–750. doi:10.1016/j.jaad.2009.01.046.
- Warrell DA. Sea snake bites in the Asia-Pacific region. In: Gopalakrishnakone P, editor. Sea Snake Toxinology. Singapore: National University of Singapore; 1994.
- World Health Organization. Guidelines for the management of snake-bites. 2nd edition. WHO Regional Office for South-East Asia; 2016.