Définition
L'embolie pulmonaire aiguë (EP) est l'obstruction partielle ou complète d'une ou plusieurs artères pulmonaires par un thrombus, le plus souvent issu du réseau veineux profond des membres inférieurs ou du pelvis. Elle appartient au spectre de la maladie thromboembolique veineuse, avec la thrombose veineuse profonde (TVP).
- Diagnostic probabiliste : l'examen clinique isolé ne confirme ni n'exclut l'EP ; il sert à estimer la probabilité pré-test et à choisir D-dimères ou imagerie.
- Urgence vitale : le pronostic immédiat dépend surtout de la défaillance ventriculaire droite et de l'état hémodynamique.
- Traitement initial : anticoagulation sans délai si probabilité intermédiaire/forte et risque hémorragique acceptable, sans attendre l'imagerie lorsque celle-ci est retardée.
- Reperfusion : réservée à l'EP à haut risque avec choc/hypotension, ou en sauvetage si dégradation hémodynamique sous anticoagulation.
Physiopathologie
L'EP associe obstruction mécanique du lit vasculaire pulmonaire, vasoconstriction hypoxique et médiateurs vasoactifs. L'augmentation brutale des résistances vasculaires pulmonaires dilate le ventricule droit (VD), déplace le septum vers le ventricule gauche, diminue le remplissage gauche et peut provoquer choc obstructif, ischémie VD et arrêt circulatoire.
| Mécanisme | Conséquence | Traduction clinique/biologique |
|---|
| Obstruction artérielle pulmonaire | Hausse postcharge VD | Tachycardie, dilatation VD, reflux contraste VCI au scanner, dysfonction VD à l'ETT |
| Dilatation VD aiguë | Interdépendance ventriculaire, baisse précharge VG | Hypotension, syncope, lactate élevé, marbrures, oligurie |
| Déséquilibre ventilation/perfusion | Hypoxémie et hypocapnie fréquente | Dyspnée, polypnée, SpO₂ basse ; gaz du sang parfois normal au début |
| Infarctus pulmonaire périphérique | Irritation pleurale et hémorragie alvéolaire localisée | Douleur basithoracique, hémoptysie, fébricule, foyer périphérique triangulaire |
| Souffrance myocardique VD | Libération troponine/BNP, risque de décompensation | Troponine ou BNP/NT-proBNP élevés, anomalies ECG droites, classe intermédiaire-haute |
Clinique
| Présentation | Éléments évocateurs | Gravité immédiate |
|---|
| Respiratoire | Dyspnée brutale ou progressive, polypnée, douleur pleurale, toux, hémoptysie, désaturation | SpO₂ < 90 %, FR > 30/min, cyanose, épuisement, besoin haut débit ou ventilation |
| Cardiovasculaire | Tachycardie, douleur thoracique, syncope, lipothymie, signes de TVP, turgescence jugulaire | PAS < 90 mmHg, chute PAS ≥ 40 mmHg, choc, arrêt cardiaque, lactate élevé |
| Terrain thrombotique | Immobilisation, chirurgie/fracture récente, cancer actif, grossesse/post-partum, œstrogènes, antécédent MTEV, thrombophilie, cathéter, voyage prolongé | Cancer, insuffisance cardiaque, maladie pulmonaire chronique, âge avancé, insuffisance rénale |
| Formes trompeuses | Malaise isolé, syncope, décompensation de BPCO, fièvre modérée, douleur abdominale haute, FA rapide | Normalité auscultatoire ou radiographique ne rassure pas si probabilité clinique élevée |
L'ECG peut montrer tachycardie sinusale, S1Q3T3, bloc de branche droit, T négatives V1–V4 ou axe droit, mais il est surtout utile pour rechercher SCA, péricardite, trouble du rythme ou autre diagnostic. La radiographie thoracique est souvent normale ou non spécifique ; elle oriente les diagnostics différentiels et le choix scintigraphie/angioscanner.
Probabilité clinique : scores de Wells et Genève
La probabilité pré-test doit être documentée avant D-dimères et imagerie. Le score de Wells intègre le jugement clinique « EP plus probable que les diagnostics alternatifs » ; le score de Genève révisé est entièrement objectif, et sa version simplifiée est pratique en urgence.
| Score de Wells EP | Points | Lecture pratique |
|---|
| Signes cliniques de TVP | +3 | Deux niveaux : EP improbable ≤ 4 ; EP probable > 4. Trois niveaux : faible 0–1 ; intermédiaire 2–6 ; forte > 6. |
| Diagnostic alternatif moins probable que l'EP | +3 |
| Fréquence cardiaque > 100/min | +1,5 |
| Immobilisation ≥ 3 jours ou chirurgie récente < 4 semaines | +1,5 |
| Antécédent TVP/EP | +1,5 |
| Hémoptysie | +1 |
| Cancer actif ou traité dans les 6 mois/palliatif | +1 |
| Score de Genève révisé | Score original | Score simplifié |
|---|
| Âge > 65 ans | +1 | +1 |
| Antécédent de TVP ou EP | +3 | +1 |
| Chirurgie ou fracture dans le mois | +2 | +1 |
| Cancer actif | +2 | +1 |
| Douleur unilatérale d'un membre inférieur | +3 | +1 |
| Hémoptysie | +2 | +1 |
| Fréquence cardiaque 75–94/min | +3 | +1 |
| Fréquence cardiaque ≥ 95/min | +5 | +2 |
| Douleur à la palpation veineuse profonde et œdème unilatéral | +4 | +1 |
| Interprétation | Faible 0–3 ; intermédiaire 4–10 ; forte ≥ 11 | Faible 0–1 ; intermédiaire 2–4 ; forte ≥ 5 |
- Probabilité faible/intermédiaire : D-dimères de haute sensibilité ; si négatifs selon seuil adapté, EP exclue sans imagerie.
- Probabilité forte : angioscanner thoracique d'emblée ; ne pas perdre de temps avec D-dimères car un résultat négatif ne suffit pas à sécuriser la stratégie.
- Instabilité hémodynamique : l'algorithme diagnostique devient réanimatoire : ETT au lit, angioscanner seulement si transport immédiat et sûr.
Stratification du risque : ESC, PESI et sPESI
Après confirmation ou forte suspicion d'EP, la première question est la stabilité hémodynamique. Le score PESI/sPESI estime la mortalité à 30 jours en intégrant âge, comorbidités et constantes ; la dysfonction VD et les biomarqueurs reclassent les patients normotendus.
| Niveau ESC | Critères | Orientation |
|---|
| Haut risque | Arrêt cardiaque, choc obstructif, PAS < 90 mmHg ou baisse ≥ 40 mmHg > 15 min non expliquée autrement | Réanimation, HNF IV, reperfusion systémique si pas de contre-indication |
| Intermédiaire-haut | Normotendu, PESI III–V ou sPESI ≥ 1, dysfonction VD au scanner/ETT et troponine élevée | Surveillance monitorée, anticoagulation, reperfusion de sauvetage si dégradation |
| Intermédiaire-bas | Normotendu, PESI III–V ou sPESI ≥ 1 avec un seul marqueur positif ou aucun marqueur VD/troponine | Hospitalisation courte ou unité conventionnelle selon terrain |
| Bas risque | PESI I–II ou sPESI 0, pas de dysfonction VD ni comorbidité imposant l'hospitalisation | Sortie précoce/ambulatoire possible si critères sociaux, observance et risque hémorragique acceptables |
| Score | Variables | Interprétation |
|---|
| PESI original | Âge en années ; homme +10 ; cancer +30 ; insuffisance cardiaque +10 ; maladie pulmonaire chronique +10 ; FC ≥ 110 +20 ; PAS < 100 +30 ; FR ≥ 30 +20 ; température < 36 °C +20 ; confusion +60 ; SpO₂ < 90 % +20 | Classe I ≤ 65 ; II 66–85 ; III 86–105 ; IV 106–125 ; V > 125. Classes I–II = bas risque clinique |
| sPESI | 1 point chacun : âge > 80 ans, cancer, insuffisance cardiaque ou maladie pulmonaire chronique, FC ≥ 110/min, PAS < 100 mmHg, SpO₂ < 90 % | 0 = bas risque ; ≥ 1 = risque non bas, à intégrer avec VD/troponine |
Examens
| Examen | Indication | Interprétation utile |
|---|
| D-dimères | Probabilité faible/intermédiaire ou EP improbable | Seuil standard 500 µg/L FEU ; si âge > 50 ans, seuil ajusté âge × 10 µg/L FEU ; seuils adaptés à la probabilité possibles selon algorithme validé |
| Angioscanner thoracique | Examen de référence si probabilité forte ou D-dimères positifs | Confirme le thrombus, évalue extension, diagnostics différentiels et rapport VD/VG ; un scanner négatif est robuste si probabilité faible/intermédiaire |
| Scintigraphie V/Q | Contre-indication à l'iode, grossesse sélectionnée, insuffisance rénale, radiographie thoracique normale | Normale : EP exclue ; haute probabilité : EP très probable ; résultats non diagnostiques fréquents si pneumopathie/BPCO |
| Échocardiographie transthoracique | Instabilité, choc, syncope grave, stratification intermédiaire | Dilatation VD, hypokinésie VD, septum paradoxal, TAPSE bas, signe 60/60, thrombus droit ; une ETT normale rend l'EP cause du choc peu probable |
| Écho-Doppler veineux | Symptômes de TVP, scanner impossible, grossesse, stratégie sans irradiation thoracique | TVP proximale compressive positive suffit à traiter comme MTEV et évite parfois l'imagerie thoracique |
| Troponine, BNP/NT-proBNP, lactate | Stratification pronostique, pas diagnostic d'EP | Élévation = souffrance VD ou gravité ; normale avec VD normal soutient bas risque |
| Biologie prétraitement | Avant anticoagulation si possible sans retarder | NFS-plaquettes, TP/TCA, créatinine-clairance Cockcroft, bilan hépatique, groupe-Rh/RAI si grave, grossesse si concernée |
Prise en charge initiale
- ABCDE : monitorage, deux voies veineuses, oxygène titré pour SpO₂ 92–96 % (88–92 % si hypercapnie chronique), antalgiques non sédatifs, correction hypotension/hypoxémie.
- Anticoaguler tôt si probabilité intermédiaire/forte et absence de contre-indication majeure, surtout si l'imagerie est retardée.
- Éviter le remplissage excessif : bolus prudent 250–500 mL NaCl 0,9 % seulement si hypovolémie plausible ; le VD dilaté tolère mal la surcharge.
- Vasopresseur : noradrénaline si choc, titrée pour PAM ≥ 65 mmHg ; dobutamine si bas débit persistant avec pression artérielle sécurisée.
- Réanimation spécialisée : avis cardiologie/réanimation/équipe EP si haut risque, intermédiaire-haut, thrombus intracardiaque, contre-indication thrombolyse, grossesse, cancer complexe ou risque hémorragique majeur.
Anticoagulation : posologies précises
| Traitement | Posologie adulte usuelle EP aiguë | Points critiques |
|---|
| Énoxaparine | 1 mg/kg SC toutes les 12 h, ou 1,5 mg/kg SC 1 fois/jour chez patient sélectionné ; si ClCr < 30 mL/min : 1 mg/kg SC 1 fois/jour selon protocole local | Préférer 1 mg/kg × 2 si obésité, cancer, risque élevé ou gravité ; surveiller plaquettes, fonction rénale, saignement |
| Daltéparine | 200 UI anti-Xa/kg SC 1 fois/jour, maximum 18 000 UI/j, ou 100 UI/kg SC toutes les 12 h | Option en relais initial, notamment cancer selon disponibilité ; ajuster si insuffisance rénale sévère |
| Tinzaparine | 175 UI anti-Xa/kg SC 1 fois/jour | Alternative HBPM ; même vigilance rein/poids/plaquettes |
| Fondaparinux | < 50 kg : 5 mg SC 1 fois/jour ; 50–100 kg : 7,5 mg SC 1 fois/jour ; > 100 kg : 10 mg SC 1 fois/jour | Contre-indiqué si ClCr < 30 mL/min ; pas de surveillance plaquettaire systématique liée à TIH mais risque hémorragique rénal |
| Héparine non fractionnée IV | Bolus 80 UI/kg IV puis 18 UI/kg/h IVSE, adaptation au TCA ou anti-Xa selon protocole ; alternative sans bolus si risque hémorragique très élevé | Choix si choc, thrombolyse probable, insuffisance rénale sévère, poids extrême ou besoin d'arrêt rapide |
Les HBPM ou le fondaparinux sont préférés à l'HNF chez la majorité des patients hémodynamiquement stables. L'HNF IV est logique si EP à haut risque, reperfusion imminente, clairance très basse, haut risque de procédure ou nécessité d'une réversibilité rapide.
Relais oral et durée
| Molécule | Schéma EP/TVP | Remarques |
|---|
| Apixaban | 10 mg PO 2 fois/jour pendant 7 jours, puis 5 mg PO 2 fois/jour ; prévention prolongée possible 2,5 mg 2 fois/jour après 6 mois | Pas de phase héparine obligatoire ; éviter grossesse/allaitement, SAPL triple positif, insuffisance rénale très sévère |
| Rivaroxaban | 15 mg PO 2 fois/jour avec repas pendant 21 jours, puis 20 mg PO 1 fois/jour avec repas ; prévention prolongée possible 10 mg/j après 6 mois | Pas de phase héparine obligatoire ; prise avec nourriture pour 15/20 mg |
| Edoxaban | Après ≥ 5 jours d'anticoagulation parentérale : 60 mg PO 1 fois/jour ; 30 mg/j si poids ≤ 60 kg, ClCr 15–50 mL/min ou inhibiteur P-gp pertinent | Ne pas débuter seul d'emblée |
| Dabigatran | Après ≥ 5 jours d'anticoagulation parentérale : 150 mg PO 2 fois/jour | Ne pas débuter seul d'emblée ; dépendance rénale importante |
| AVK | Warfarine/acénocoumarol avec chevauchement HNF/HBPM/fondaparinux ≥ 5 jours et jusqu'à INR 2,0–3,0 sur 2 contrôles | Indiqué si SAPL, valves mécaniques, certains contextes de coût/contre-indication AOD ; surveillance INR |
- Durée minimale : 3 mois pour toute EP confirmée, sauf contre-indication majeure imposant stratégie individualisée.
- Facteur majeur transitoire (chirurgie, fracture, immobilisation majeure) : arrêt souvent possible à 3 mois si facteur résolu et risque récidive bas.
- EP non provoquée, facteur persistant ou récidive : discuter anticoagulation prolongée/indéfinie selon risque hémorragique et préférence patient.
- Cancer actif : anticoagulation au moins 3–6 mois et tant que cancer actif/traitement ; HBPM ou AOD selon site tumoral, interactions et risque digestif/génito-urinaire.
- Réévaluation : observance, saignements, NFS, créatinine, bilan hépatique, interactions et poids au moins à 3 mois puis régulièrement si prolongation.
Reperfusion et EP à haut risque
| Situation | Traitement | Posologie/points clés |
|---|
| EP avec choc ou hypotension persistante | Thrombolyse systémique si pas de contre-indication absolue | Altéplase 100 mg IV sur 2 h ; HNF possible pendant altéplase selon protocole, surveillance réanimation |
| Arrêt cardiaque ou effondrement imminent suspect EP massive | RCP prolongée, thrombolyse à discuter sans attendre confirmation si probabilité forte | Altéplase 0,6 mg/kg IV en 15 min, maximum 50 mg, selon protocole d'urgence ; poursuivre RCP prolongée après administration |
| Contre-indication ou échec thrombolyse | Embolectomie chirurgicale ou traitement percutané dirigé par cathéter | Décision équipe EP/réanimation/cardiologie interventionnelle selon disponibilité immédiate |
| Intermédiaire-haut stable | Pas de thrombolyse primaire systématique | Anticoagulation et monitorage ; thrombolyse de sauvetage si hypotension/choc secondaire |
Les contre-indications majeures de fibrinolyse comprennent notamment hémorragie intracrânienne ou AVC hémorragique antérieur, AVC ischémique récent, tumeur ou malformation intracrânienne, chirurgie/traumatisme majeur récent, hémorragie active, dissection aortique suspectée et trouble sévère de l'hémostase. En choc réfractaire, le rapport bénéfice-risque peut justifier une décision collégiale rapide même en situation complexe.
Situations particulières
- Grossesse : privilégier algorithmes dédiés, imagerie raisonnée, HBPM à dose thérapeutique basée sur le poids ; AOD et AVK évités pendant la grossesse.
- Insuffisance rénale sévère : HNF IV souvent la plus sûre ; fondaparinux contre-indiqué si ClCr < 30 mL/min ; AOD selon molécule et seuils réglementaires.
- SAPL triple positif : éviter AOD ; AVK cible INR 2–3 après héparine sauf avis spécialisé différent.
- EP sous-segmentaire isolée : confirmer qualité du scanner, rechercher TVP proximale, évaluer symptômes et risque récidive ; surveillance sans anticoagulation seulement chez patients très sélectionnés et suivis.
- Filtre cave : pas en routine ; discuter si contre-indication absolue à l'anticoagulation avec EP/TVP aiguë, ou récidive documentée malgré anticoagulation thérapeutique.
Milieu isolé et bateau de croisière
| Étape | Conduite pratique sans angioTDM | Point de sécurité |
|---|
| Triage | Rechercher instabilité hémodynamique, syncope, désaturation, douleur thoracique, signes de TVP, facteurs de risque et diagnostics alternatifs immédiatement traitables. | Une EP à haut risque est une évacuation médicalisée prioritaire, pas une simple observation à bord. |
| Probabilité clinique | Documenter Wells/Genève ou jugement structuré ; utiliser D-dimères seulement si probabilité faible/intermédiaire et test fiable disponible. | Probabilité forte ou patient instable : ne pas attendre les D-dimères pour décider transfert et traitement. |
| Imagerie au chevet | Si disponible : échographie cardiaque ciblée pour dilatation/dysfonction VD ; écho-Doppler veineux pour TVP proximale ; radiographie/ECG pour diagnostics différentiels. | Une ETT normale n'exclut pas une EP stable ; une surcharge VD en choc soutient une décision de reperfusion après avis expert. |
| Anticoagulation empirique | Si probabilité intermédiaire/forte, délai d'évacuation significatif et risque hémorragique acceptable : débuter anticoagulation curative, souvent énoxaparine 1 mg/kg SC/12 h ou HNF IV si choc/clairance basse/procédure possible. | Vérifier saignement actif, AVC récent, chirurgie récente, plaquettes, grossesse, fonction rénale et disponibilité d'une surveillance. |
| Télémédecine | Contacter sans délai un médecin régulateur/urgentiste/réanimateur avec constantes, score, ECG, écho, traitements, contre-indications et délai réaliste vers angioTDM. | Tracer l'heure des symptômes, les doses exactes, l'avis reçu et le plan d'évacuation. |
| Évacuation | Prioriser évacuation vers plateau angioTDM/réanimation si instabilité, besoin O₂ élevé, syncope, suspicion dysfonction VD, grossesse, anticoagulation complexe ou contre-indication majeure. | Préparer oxygène, monitorage, voie veineuse, traitements administrés et dossier médical pour relais portuaire/héliporté. |
Surveillance et suivi
- Surveillance aiguë : PA, FC, SpO₂, FR, douleur, conscience, diurèse, saignement, plaquettes si héparine, créatinine, hémoglobine.
- Intermédiaire-haut : monitorage au moins 24–48 h car la dégradation hémodynamique survient souvent précocement.
- Avant sortie : molécule et dose exactes, heure de prochaine prise, interactions, conduite en cas d'oubli/saignement, durée prévue, rendez-vous de réévaluation.
- À 3–6 mois : dyspnée persistante, limitation fonctionnelle, recherche hypertension pulmonaire thromboembolique chronique si symptômes, adaptation durée anticoagulation.
- Éducation : éviter AINS sans avis, signaler hémorragie, ne pas interrompre l'AOD pour geste sans consigne, contraception/grossesse à anticiper.
Pièges cliniques
- Demander des D-dimères malgré probabilité forte : un résultat négatif peut faussement rassurer et retarder l'angioscanner.
- Oublier que syncope, malaise ou hypotension transitoire peuvent révéler une EP à haut risque ou intermédiaire-haut.
- Déclarer une EP « petite » sur l'extension anatomique sans regarder VD, troponine, PESI/sPESI et terrain.
- Remplir largement un choc obstructif : la surcharge VD aggrave l'interdépendance ventriculaire et le débit cardiaque.
- Thrombolyser systématiquement une EP intermédiaire-haute stable : le bénéfice hémodynamique est contrebalancé par le risque hémorragique.
- Utiliser une dose prophylactique d'HBPM pour traiter une EP confirmée : la dose doit être thérapeutique et pondérale.
- Prescrire apixaban ou rivaroxaban sans phase de charge : 10 mg × 2 pendant 7 jours pour apixaban ; 15 mg × 2 pendant 21 jours pour rivaroxaban.
- Donner fondaparinux ou certains AOD sans calculer la clairance rénale.
- Attribuer une troponine élevée au SCA seul : dans l'EP, elle signe souvent la souffrance VD et augmente le risque.
- Arrêter à 3 mois une EP non provoquée récidivante sans évaluer le risque de récidive et le risque hémorragique.
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