Arrêt cardio-respiratoire (ACR) en milieu isolé

ALS/ACLS adulte, RCP haute qualité, défibrillation, médicaments, 4H/4T, médecine embarquée, CCMM, évacuation.

Définition et reconnaissance

L'arrêt cardio-respiratoire (ACR) de l'adulte est l'interruption brutale d'une circulation efficace, avec inconscience, absence de respiration normale ou gasps, et absence de signes de circulation. Le doute impose de débuter les compressions : la recherche du pouls ne doit jamais dépasser 10 secondes.

Diagnostic opérationnel : inconscience + respiration absente/anormale = ACR jusqu'à preuve du contraire.
Gasps : respiration agonique, non efficace, à traiter comme un ACR.
Priorité : alerte, défibrillateur, RCP immédiate ; ECG, voie veineuse et intubation ne doivent pas retarder les compressions.
Rythme initial : FV/TV sans pouls = choquable ; asystolie/AESP = non choquable.

Chaîne de survie

Reconnaissance rapide de l'ACR et alerte du système de secours.
RCP immédiate de haute qualité.
Défibrillation précoce des rythmes choquables.
Réanimation spécialisée : voie IV/IO, médicaments, voies aériennes, traitement des 4H/4T.
Soins post-RACS : hémodynamique, oxygénation, normocapnie, cardiologie, réanimation, neuroprotection.

RCP de haute qualité

Fréquence : 100–120/min.
Profondeur : 5–6 cm au centre du thorax.
Ratio sans voie aérienne avancée : 30 compressions / 2 insufflations.
Décompression : relâchement complet après chaque compression, sans appui résiduel.
Interruptions : pause pré-choc, post-choc et analyse rythmique aussi courte que possible ; reprendre immédiatement après le choc.
Rotation : changer de masseur toutes les 2 minutes si équipe suffisante, avant la fatigue visible.
Ventilation : insufflation d'environ 1 seconde avec soulèvement thoracique visible ; éviter l'hyperventilation.

Voies aériennes et ventilation

Situation	Stratégie	Point critique
Secouriste seul non équipé	Compressions continues, DAE, alerte	Ne pas quitter la victime si un téléphone est disponible en haut-parleur
BAVU + oxygène	30:2, O₂ haut débit	Étanchéité du masque, pas d'hyperventilation
Voie supraglottique	Ventiler 10/min si étanche	Compressions continues si ventilation efficace
Intubation trachéale	10 ventilations/min, capnographie si disponible	Interruption minimale ; intubation uniquement par opérateur compétent

Algorithme ALS/ACLS adulte

Étapes communes

Confirmer ACR, débuter RCP, appeler aide/renforts, demander DAE/moniteur-défibrillateur.
Analyser le rythme toutes les 2 minutes, pendant la pause la plus brève possible.
Classer le rythme : choquable (FV/TV sans pouls) ou non choquable (asystolie/AESP).
Poser voie IV périphérique ou IO si IV impossible rapidement ; rincer chaque médicament par bolus de 20 mL NaCl 0,9 % et surélever le membre si possible.
Rechercher et traiter les 4H/4T pendant chaque cycle.
Après RACS : ABCDE, pression artérielle, ECG 12 dérivations, SpO₂ 94–98 %, normocapnie, transfert réanimation/cardiologie.

FV / TV sans pouls : rythme choquable

Cycle choquable

Choc biphasique 150–200 J si énergie recommandée inconnue ; augmenter selon fabricant ou énergie maximale en cas d'échec.
Reprendre immédiatement RCP 2 minutes, sans contrôle de pouls post-choc sauf signes de vie.
Après le 3e choc : adrénaline 1 mg IV/IO + amiodarone 300 mg IV/IO.
Puis adrénaline 1 mg IV/IO toutes les 3–5 min, en pratique un cycle sur deux.
Après le 5e choc : amiodarone 150 mg IV/IO.
FV/TV persistante : vérifier pads, énergie, qualité RCP, hypoxie, potassium, toxiques, thrombose coronaire, pneumothorax, échographie si disponible sans pause prolongée.

Asystolie / AESP : rythme non choquable

Cycle non choquable

RCP 2 minutes immédiatement ; ne pas choquer.
Adrénaline 1 mg IV/IO dès que possible, puis toutes les 3–5 min.
Vérifier électrodes, gain, dérivations ; confirmer asystolie vraie.
Rechercher agressivement 4H/4T : l'AESP est souvent un arrêt mécanique ou métabolique avec activité électrique résiduelle.
Si le rythme devient FV/TV sans pouls : basculer immédiatement vers l'algorithme choquable.

Défibrillation

Paramètre	Conduite	Erreur à éviter
Énergie biphasique initiale	150–200 J si recommandation fabricant inconnue	Sous-doser ou répéter une énergie inefficace
Timing	Choc dès FV/TV sans pouls identifiée, puis RCP immédiate 2 min	Contrôle de pouls systématique après choc
Préparation	Charger pendant compressions, annoncer sécurité, choc, reprise compressions	Arrêter les compressions pendant charge longue
Échec répété	Augmenter énergie si possible, vérifier pads/contact, traiter causes	Multiplier les chocs sans RCP ni médicaments

Médicaments pendant ACR

Médicament	Posologie adulte	Indication
Adrénaline	1 mg IV/IO toutes les 3–5 min	Non choquable dès que possible ; choquable après 3e choc
Amiodarone	300 mg IV/IO après 3 chocs, puis 150 mg après 5 chocs	FV/TV sans pouls réfractaire
Lidocaïne	100 mg IV/IO ou 1–1,5 mg/kg si amiodarone indisponible ; dose additionnelle 50 mg	Alternative à l'amiodarone, ne pas associer en routine
Sulfate de magnésium	2 g IV/IO	Torsades de pointes, hypomagnésémie suspectée
Calcium chlorure 10 %	10 mL IV/IO lent ; alternative : gluconate de calcium 10 % 30 mL	Hyperkaliémie, hypocalcémie, intoxication inhibiteur calcique
Bicarbonate de sodium	50 mmol IV/IO, à répéter selon gaz/K⁺/toxique	Hyperkaliémie sévère, intoxication tricycliques, acidose profonde sélectionnée ; pas systématique
Alteplase	50 mg IV en bolus, discussion répétition selon protocole local	Embolie pulmonaire massive suspectée ou confirmée pendant ACR

Non indiqués en routine : atropine en asystolie/AESP, bicarbonate systématique, calcium systématique, remplissage systématique sans hypovolémie, antiarythmique avant défibrillation efficace.

Causes réversibles : 4H / 4T

Cause	Indices	Action immédiate
Hypoxie	Noyade, obstruction, pneumopathie, ventilation difficile	O₂, libération voies aériennes, BAVU, aspiration, voie supraglottique/intubation si compétent
Hypovolémie	Hémorragie, déshydratation, sepsis, traumatisme	Compression/garrot/pansement hémostatique, cristalloïdes, sang si disponible
Hypo-/hyperkaliémie et métabolique	Dialyse, insuffisance rénale, QRS larges, acidose, DKA	Calcium si hyperK, bicarbonate/insuline-glucose selon protocole, traiter acidose/cause
Hypothermie	Immersion, exposition, température basse	Réchauffement, RCP prolongée, limiter médicaments/chocs selon température
Thrombose coronaire	Douleur thoracique pré-ACR, FV initiale, ECG post-RACS	Coronarographie/angioplastie si RACS et indication ; évacuation prioritaire
Thrombose pulmonaire	Dyspnée, douleur thoracique, EP connue, AESP, dilatation VD	Fibrinolyse si EP massive probable, RCP prolongée 60–90 min après thrombolyse
Tamponnade	Traumatisme, ponction, cancer, dialyse, AESP	Échographie si disponible ; drainage péricardique si compétence/matériel
Pneumothorax sous tension	Traumatisme, ventilation difficile, asymétrie, pression élevée	Exsufflation/décompression thoracique immédiate, thoracostomie si compétent
Toxiques	Opioïdes, tricycliques, bêtabloquants, inhibiteurs calciques, cocaïne	Antidote ciblé si disponible, bicarbonate tricycliques, glucagon/insuline euglycémique selon protocole

Milieu isolé / ressources limitées

Priorités en bateau de croisière ou médecine embarquée

Sécurité : stabiliser la zone, sol ferme, patient à plat, protection de l'équipe ; ne pas masser dans un espace dangereux.
Leadership : un leader annonce le rythme, les cycles, les chocs, les médicaments, les hypothèses 4H/4T et la stratégie d'évacuation.
Équipe réduite : prioriser compressions + DAE ; voie IV/IO, airway avancé et dossier viennent seulement si les compressions restent continues.
Solo : téléphone/satellite en haut-parleur, DAE dès accès, compressions continues ; 30:2 si cause hypoxique ou ventilation maîtrisée sans pause excessive.
Matériel dégradé : DAE acceptable si pas de moniteur ; IO précoce si voie IV lente ; dispositif supraglottique plutôt qu'intubation hasardeuse.
Transport interne : éviter de déplacer pendant RCP sauf danger, accès défibrillateur/oxygène ou extraction indispensable ; tout déplacement doit préserver compressions et ventilation.
Oxygène : haut débit pendant ACR ; anticiper autonomie des bouteilles pour évacuation, RACS, ventilation prolongée.
Traçabilité : heure d'effondrement, no-flow, début RCP, rythmes, chocs, doses, EtCO₂, hypothèses, appels, décision d'arrêt ou d'évacuation.

Télémédecine maritime, CCMM Toulouse et évacuation

En mer sous organisation française, contacter le CCMM Toulouse via CROSS/MRCC, VHF/MF, Inmarsat ou téléphonie satellite selon les procédures du navire.
Transmettre en format structuré : âge, circonstances, no-flow/low-flow, rythme initial, chocs, RCP, médicaments, comorbidités, état neurologique/RACS, contraintes météo et position.
Le CCMM aide à la conduite médicale ; le CROSS/MRCC coordonne les moyens opérationnels d'évacuation ou de déroutement.
Après RACS : évacuation médicalisée prioritaire vers plateau réanimation/cardiologie si instabilité, coma, suspicion coronaire, hypothermie, noyade, intoxication ou récidive rythmique.
ACR réfractaire choquable, hypothermie, noyade froide, toxique ou EP massive : discuter évacuation sous RCP si compressions de qualité maintenables, idéalement mécanique, et délai compatible.

Quand arrêter la réanimation en milieu isolé

Ne pas arrêter seul si un avis médical régulateur/CCMM est joignable, sauf danger immédiat pour l'équipe, épuisement complet sans relève, ou signes certains de mort irréversible.
Arguments pour poursuite prolongée : ACR témoigné, no-flow court, RCP de qualité, FV/TV persistante, hypothermie, noyade en eau froide, intoxication, grossesse, EP suspectée thrombolysée, EtCO₂ persistant compatible avec perfusion.
Arguments pour arrêt discuté médicalement : asystolie persistante, absence de RACS après ALS prolongée, no-flow inconnu/long, aucune cause réversible traitable, EtCO₂ très bas malgré RCP correcte, impossibilité durable de chocs/ventilation/compressions.
La décision doit intégrer ressources, sécurité, délai d'évacuation, directives anticipées connues, contexte traumatique ou médical, et être documentée minute par minute.
Après arrêt : respecter procédure locale/navire, information capitaine/autorités, conservation du corps, dossier complet, débriefing équipe.

Pièges cliniques

Prendre des gasps pour une respiration efficace.
Palper le pouls trop longtemps ou répéter les contrôles de pouls sans signes de vie.
Interrompre les compressions pour intuber, poser une voie veineuse, transporter ou discuter.
Choquer une asystolie ou une AESP au lieu de traiter les 4H/4T.
Administrer l'adrénaline trop tard en rythme non choquable ou avant le 3e choc en FV/TV sans pouls.
Oublier l'IO en milieu isolé après échec IV rapide.
Hyperventiler au BAVU : baisse du retour veineux, insufflation gastrique, baisse du débit cérébral.
Déclarer l'échec trop tôt en hypothermie, noyade froide, intoxication ou FV réfractaire.
Négliger la logistique : batteries DAE, autonomie O₂, brancardage, météo, communication satellite, relève de masseurs.
Fixer un pronostic neurologique immédiat après RACS sous sédation, hypothermie, choc ou troubles métaboliques.

Références scientifiques

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CHU de Toulouse — SAMU 31. Centre de Consultation Médicale Maritime (CCMM) : téléconsultations médicales maritimes et modalités d'appel. Documents institutionnels actualisés.